Evolusjon av vevsperfusjon og venøs overbelastningsmarkører hos væskesponsive septiske sjokkpasienter (FLUID-IMPACT)

Bakgrunn og begrunnelse sepsis og septisk sjokk er blant de viktigste årsakene til sykelighet og dødelighet i intensivavdelinger over hele verden. Septisk sjokk er definert som en undergruppe av sepsis preget av dyptgripende sirkulasjons-, cellulære og metabolske abnormiteter, assosiert med høyere dødsrisiko. Et av hjørnesteinintervensjonene i tidlig behandling av septisk sjokk er væskeopplivning (FR), som tar sikte på å gjenopprette vevsperfusjon og oksygentilførsel gjennom en økning i hjerteutgangen.

Imidlertid er fordel-risikobalansen mellom væskeadministrasjon fortsatt en stor utfordring. Mens utilstrekkelig væskeopplivning kan forevige hypoperfusjon, organisk iskemi og multi-organ-svikt, har overdreven væskeadministrasjon konsekvent blitt assosiert med økt sykelighet og dødelighet. Dette paradokset stammer stort sett fra venøs lunger og vevsødem forårsaket av væskeoverbelastning, noe som kan svekke oksygendiffusjon og organfunksjon.

Flere store randomiserte studier har ikke klart å vise en overlevelsesgevinst med en væskestrategi over en annen, potensielt på grunn av heterogene pasientprofiler og mangel på individualiserte tilnærminger. Disse studiene vurderte vanligvis ikke pasientenes grunnleggende volumstatus, og de innlemmet heller ikke markører for venøs overbelastning når de ledet væskeadministrasjon.

Et gryende konsept i kritisk omsorg er det av væsketoleranse, som gjenspeiler pasientens evne til å motta intravenøse væsker uten å utvikle de skadelige effektene av væskeoverbelastning, for eksempel venøs overbelastning eller kapillærlekkasje. Imidlertid er det vanskelig å vurdere væsketoleranse på grunn av fravær av standardiserte verktøy, terskler eller kliniske retningslinjer.

Tradisjonelt definert fluidrespons som er en betydelig økning i hjerteutgang etter væskeadministrasjon-har vært hovedkriteriet som ble brukt for å bestemme hensiktsmessigheten av FR. Likevel tyder økende bevis på at det å være flytende respons ikke garanterer klinisk fordel, spesielt hvis venøs overbelastning forverrer etteroppløsning.

Ultralydbaserte venøse overbelastningsvurderingsverktøy, spesielt Vexus (venøs overflødig ultralydscore) -protokoll, har fått oppmerksomhet for potensialet deres til å identifisere flytende intolerante pasienter. Disse inkluderer analyse av lever- og portalen Doppler -bølgeformer, sammen med sentralt venetrykk (CVP). Til tross for lovende assosiasjoner med nyreskade og dødelighet, har disse verktøyene ennå ikke blitt evaluert prospektivt i sammenheng med flytende utfordring hos septisk sjokkpasienter.

Hovedmålet med studien vil være å evaluere utviklingen av vevsperfusjonsmarkører og venøse overbelastningsindekser etter væskeopplivning hos pasienter med septisk sjokk som anses som væske responsive (dvs. med økt hjerteutgang etter FR).

Pasienter vil bli klassifisert til en klassifisering av fire kategorier: forbedring i vevsperfusjonsmarkører uten forverring av overbelastningsmarkører / forbedring i vevsperfusjonsmarkører med forverring av overbelastningsmarkører / ingen forbedring i vevsperfusjonsmarkører uten forverring av overbelastningsmarkører / ingen forbedring i vevsperfusjonsmarkører med forverring av overbelastningsmarkeringene.

Forbedring av vevsperfusjon vil bli definert som en forbedring i minst ett av følgende kriterier: reduksjon i flekkpoeng med ≥1 poeng / reduksjon i laktatnivå med> 10% hvis startverdien> 2 mmol / l / økning i sentralt venøs oksygen -metning (≥ 4%) / forbedring i den arteriovenøs refisk -gradienten (≥ 4%) 3 sekunder).

Venøs overbelastning vil bli definert av tilstedeværelsen av minst to av følgende kriterier: forverring av portal eller levervene pulsatilitetsindeks (Vexus gradering) / CVP> 8 mmHg økning i CVP (ΔCVP)> 2 mmHg

Denne klassifiseringen vil muliggjøre identifisering av pasienter som, til tross for at de er væsket, ikke forbedrer perfusjon og viser økt overbelastning-en gruppe som ikke kan få noen netto fordel eller til og med skade fra væskeadministrasjon.

Sekundære mål:

For å evaluere de prognostiske implikasjonene (organdysfunksjon og dødelighet) av disse fire responsprofilene.

For å vurdere prediktive faktorer, tilgjengelig før væskeadministrasjon, assosiert med ugunstige profiler.

For å utforske utviklingen av overbelastningsmarkører etter en passiv benheving (PLR) -test.

For å undersøke forholdet mellom venøs overbelastning og organstøttevarighet, SOFA-score og 28-dagers dødelighet.

For å utføre fenotypiske grupperingsanalyser uavhengig av den forhåndsdefinerte klassifiseringen.

For å vurdere den formidlende rollen til venøs overbelastning i forholdet mellom væskevolum og organsvikt.

Studiedesign og metodikk Dette er en prospektiv, multisenter, observasjonskohortstudie utført i fem intensivavdelinger (ICU) med tidligere erfaring innen avansert hemodynamisk overvåking og ekkokardiografisk forskning.

Voksne pasienter innlagt på ICU for septisk sjokk (Sepsis-3-definisjon), under mekanisk ventilasjon og utstyrt med et sentralt venekateter (overlegen vena cava-territorium) og et arteriell kateter og demonstrerer væskens respons (≥10% økning i slagvolumet eller hjerteproduksjonen målt via echocardiography etter at flytende utfordring) vil være.

Studieprotokoll:

Hver pasient vil gjennomgå to standardiserte evalueringer: før og 30-60 minutter etter gjenopplivning av væske. Disse vil omfatte:

Ekkokardiografi (for å vurdere hjerteutgang)

Doppler ultralyd av portal og leverårer (for å evaluere venøs overbelastning)

Central Venous Pressure (CVP)

Kliniske perfusjonsmarkører: kapillærpåfyllingstid, flekkpoeng

Gasometriske markører: Laktat, SCVO₂, PCO₂ GAP

Ytterligere data:

Sofa score og væskebalanse på 24 timer

Organstøttevarighet (mekanisk ventilasjon, vasopressorer, renal erstatningsterapi)

Dødelighet på dag 28

Pasientklassifisering:

Basert på endringer etter FR, vil pasienter bli gruppert i:

Forbedret perfusjon / ingen forverret overbelastning

Forbedret perfusjon / forverret overbelastning

Ingen forbedring / ingen forverret overbelastning

Ingen forbedring / forverret overbelastning

Resultatmål:

Endringer i sofascore (nyre, luftveis, kardiovaskulær) på 24 timer og dag 28

Varighet av orgelstøtte

28-dagers dødelighet

Identifisering av prediktive faktorer for høyrisikoprofiler ved bruk av multivariat logistisk regresjon

Clustering og PCA for å oppdage fenotyper for fluidrespons

Meklingsanalyse for å bestemme om venøs lunger formidler effekten av væskeopplivning på organdysfunksjon

Prøvestørrelse og statistisk analyse basert på foreløpige data som antyder at ~ 40% av fluidespondere viser venøs overbelastning etter gjenopplivning, totalt 170 pasienter vil bli registrert. Dette vil sikre minimum 25 pasienter i de minste av de fire klassifiseringsgruppene, tilstrekkelig for sammenlignende analyse.

Analyseplan:

Beskrivende statistikk over kliniske og hemodynamiske variabler

Sammenligninger mellom grupper ved å bruke:

Studentens t-test eller Wilcoxon-test (kontinuerlige variabler)

Chi² eller fiskers eksakte test (kategoriske variabler)

Multivariable modeller:

Logistisk regresjon for binære utfall (f.eks. Dødelighet)

Generaliserte lineære modeller for kontinuerlige utfall (f.eks. SOFA -score)

Cox proporsjonale faremodeller for overlevelsesanalyse

Bruk av lasso eller trinnvis utvalg for prediktiv modellering

ROC -analyse for å evaluere modelldiskriminering (AUC med 95% CI)

Clustering eller PCA for utforskende identifisering av fenotyper

Meklingsanalyse for å utforske årsakssammenheng mellom væskevolum, overbelastning og organdysfunksjon

Alle analyser vil bli utført ved bruk av R -statistisk programvare, med betydning satt til P <0,05.

Operasjonell gjennomførbarhet og etikk Alle deltagende ICU -er har erfarne i avansert hemodynamisk og ekkokardiografisk forskning (f.eks. Hemopred, Prodiasys).

Studie klassifisert som intervensjonell forskning med lav risiko (RIPH 3).

Ekkokardiografi og vurdering av overbelastning via ultralyd er allerede rutinemessig praksis i disse sentrene.

Ikke-opposisjons samtykke vil bli innhentet fra pasientens pårørende.

Oppfølging:

Pasientene vil bli fulgt til ICU -utskrivning eller dag 28, avhengig av hva som oppstår senere.

Klinisk relevans og innovasjon Denne studien adresserer et uoppfylt behov i presisjonsvæsketerapi for septisk sjokk. Ved å kombinere hemodynamiske, ultralyd- og kliniske perfusjonsdata, beveger den seg utover den tradisjonelle binære modellen for væskerespons og søker å etablere en risikostatifisering for væskeadministrasjon.

Identifiseringen av høyrisiko fenotyper-fluid responsive, men intolerante pasienter-vil informere fremtidige individualiserte behandlingsstrategier og potensielt veilede terapeutiske studier ved bruk av fenotypisk drevne protokoller. Det endelige målet er å forbedre kliniske utfall ved å unngå unødvendig eller skadelig væskeadministrasjon hos utsatte pasienter.