進行性慢性腎臓病における腎機能に対するナトリウム - グルコース共輸送体2阻害剤の効果

元々2型糖尿病を管理するために経口抗加熱薬として発達したナトリウム - グルコース共輸送体2（SGLT2）阻害剤は、血糖コントロールを超えた広範な治療効果の認識を急速に獲得しました。 2012年の臨床導入以来、SGLT2阻害剤は有意な腎保護および心臓保護効果を示しており、腎臓学および心臓病の治療アプローチを再形成しています。

これらの薬物は大きな可能性を示していますが、主要な臨床試験では通常、進行性慢性腎疾患（CKD）の患者を除外しています（EGFR <20 mL/min/1.73m²）、 すでに透析を受けている人、および腎不全、心血管合併症、死亡率のリスクが最も高い腎臓移植レシピエント人口。 この除外は、最も脆弱な患者のSGLT2阻害剤の最大限の可能性を理解する上で重要なギャップを残しています。 そのため、現在のKdigoガイドラインでは、EGFR <20 ml/min/1.73m²の患者のSGLT2阻害剤の開始を推奨していません。

CKDは世界的な健康危機であり、世界中の成人の約10％に影響を及ぼし、エジプトでは有病率が上昇しており、特にサービスが不十分な農村地域では、成人の13％が影響を受けています。 2040年までに、CKDは世界で5番目に主要な死因になると予測されています。

腎不全の患者の場合、主要な治療法は透析や移植などの腎代替療法です。 しかし、ドナー腎臓が不足しているため、古い集団における併存疾患が頻繁に存在するため、移植はしばしば実行不可能です。 その結果、ほとんどの末期腎疾患（ESKD）患者は透析に依存しています。これは、生活の質を大幅に低下させ、死亡リスクを高める治療です。

腎臓機能の保存は、CKD管理における重要な目標であり、患者の転帰の改善に密接に関連しています。 残留腎機能（RKF）の保存を目的とした戦略である増分透析は、有望ですが、堅牢な臨床検証がありません。 増加する証拠は、SGLT2阻害剤は、進行したCKD患者でさえ、重大な環状および心臓保護の利点を提供し、この集団におけるそれらの有効性に関するさらなる研究の必要性を強化する可能性があることを示唆しています。

たとえば、DAPA-CKD試験では、25 mL/min/1.73m²というEGFRの患者を含む、 ダパグリフロジンは、腎機能が深刻な障害のあるものでさえ、心血管および腎転帰の一貫した減少を示しました。 EGFR <30 ml/min/1.73m2の624人の患者を比較したDAPA-CKD試験のサブグループ分析 より良い腎機能を備えた試験集団の残りの部分では、心血管および腎転帰の減少におけるダパグリフロジンの有効性が、腎機能障害のある集団に持続することを実証しました。 驚くべきことに、試験中に透析を開始した患者はダパグリフロジンまたはプラセボを受け続け、ダパグリフロジンで治療された患者は死亡率の相対的なリスクが21％減少しました。 これらの発見は、SGLT2阻害剤の使用の従来の境界に挑戦し、以前に主要な試験から除外された集団においてさえ潜在的な利点を示しています。

DAPA ADVKDトライアル（NCT05196347）からの最近の調査結果は、この可能性をさらにサポートしています。 ダパグリフロジンはEGFRの減少を大幅に遅らせました（-2.24対-3.67 治療群では一時的なEGFR DIPの発生率が高いにもかかわらず、1。

2023年の英国腎臓協会の臨床診療ガイドラインは、このパラダイムシフトを強化し、EGFR <20 ml/min/1.73m²の患者におけるSGLT2阻害剤の開始を検討するためのグレード2Bの推奨事項を発行します。 病気の進行を遅くするため。 このガイダンスは、腎臓補充療法の開始までSGLT2阻害を継続する試験からの間接的な証拠と、eGFR 15 ml/min/1.73m²までの腎補助金の利益を示すEmpa-Kidneyデータによってサポートされています。

新たな臨床データは、透析を受けている患者のRKFの保存におけるSGLT2阻害剤の有効性をさらにサポートします。 最近の症例シリーズは、SGLT2阻害剤を受けている間に漸進的な血液透析を受けている患者の残留腎尿素クリアランスの有意な改善やタンパク尿の減少など、有望な結果を示しています。 同様に、腹膜透析患者では、SGLT2阻害剤はRKFの保存に効果的です。 薬物動態データはまた、ダパグリフロジンが十分に忍容性が高く、最小限に透析可能であり、透析患者の非蓄積の薬物動態特性を示すことを示唆しています。

CKDの重度が低い患者におけるSGLT2阻害剤の実質的な利点を考えると、高度なCKDおよび透析集団におけるその可能性を示唆する予備的な証拠と相まって、これらの高リスクグループでの長期的な有効性と安全性を探る必要があります。 この研究の目的は、CKD管理を再定義し、結果の低い結果の最高のリスクに直面している患者に新しい希望を提供する可能性を秘めて、そのギャップを埋めることを目的としています。