Auswirkungen von Natrium-Glucose-Cotransporter 2-Inhibitoren auf die Nierenfunktion bei fortgeschrittenen chronischen Nierenerkrankungen

Natrium-Glucose-Cotransporter 2 (SGLT2) -Hemmer, die ursprünglich als orale Antihyperglykämiemittel für die Behandlung von Typ-2-Diabetes entwickelt wurden, haben schnell die Anerkennung für ihre breiten therapeutischen Vorteile über die glykämische Kontrolle über die glykämische Kontrolle übernommen. Seit ihrer klinischen Einführung im Jahr 2012 haben SGLT2 -Inhibitoren signifikante renoprotektive und kardioprotektive Effekte nachgewiesen, die Behandlungsansätze in der Nephrologie und Kardiologie neu formuliert.

Obwohl diese Medikamente vielversprechend gezeigt haben, haben wichtige klinische Studien typischerweise Patienten mit fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung (CKD) (EGFR <20 ml/min/1,73 m²) ausgeschlossen, Diejenigen, die bereits auf Dialyse und Empfängernpopulationen der Nierentransplantation mit dem höchsten Risiko für Nierenversagen, kardiovaskuläre Komplikationen und Mortalität mit dem höchsten Risiko. Dieser Ausschluss hat eine kritische Lücke beim Verständnis des vollen Potenzials von SGLT2 -Inhibitoren bei den am stärksten gefährdeten Patienten. Daher haben aktuelle KDIGO -Richtlinien nicht empfohlen, SGLT2 -Inhibitoren bei Patienten mit EGFR <20 ml/min/1,73 m² zu initiieren.

CKD ist eine globale Gesundheitskrise, die ungefähr 10% der Erwachsenen weltweit betrifft. In Ägypten steigt die Prävalenz, wo 13% der Erwachsenen betroffen sind, insbesondere in unterversorgten ländlichen Gebieten. Bis 2040 wird CKD voraussichtlich die fünfthäufigste Todesursache weltweit werden.

Bei Patienten mit Nierenversagen sind die primären Behandlungsoptionen Nierenersatztherapien wie Dialyse oder Transplantation. Aufgrund der Mangel an Spendernieren und der häufigen Anwesenheit von Komorbiditäten in älteren Bevölkerungsgruppen ist die Transplantation häufig nicht durchführbar. Infolgedessen stützen sich die meisten Patienten im Endstadium Nierenerkrankung (ESKD) auf Dialyse, eine Therapie, die die Lebensqualität signifikant senkt und das Sterblichkeitsrisiko erhöht.

Die Erhaltung der Nierenfunktion ist ein kritisches Ziel im CKD -Management, das eng mit einem besseren Patientenergebnis verbunden ist. Die inkrementelle Dialyse, eine Strategie, die darauf abzielt, die Restnierenfunktion (RKF) zu bewahren, zeigt vielversprechend, fehlt jedoch eine robuste klinische Validierung. Zunehmende Nachweise deuten darauf hin, dass SGLT2-Inhibitoren selbst bei Patienten mit fortgeschrittenem CKD erhebliche reno- und kardioprotektive Vorteile bieten können, was die Notwendigkeit weiterer Forschungen zu ihrer Wirksamkeit in dieser Bevölkerung verstärkt.

Zum Beispiel in der DAPA-CKD-Studie, die Patienten mit einem EGFR von nur 25 ml/min/1,73 m² umfasste, umfasste Dapagliflozin zeigte eine konsistente Verringerung der kardiovaskulären und renalen Ergebnisse, selbst bei Patienten mit stark beeinträchtigter Nierenfunktion. Eine Untergruppenanalyse der DAPA-KKD-Studie, in der 624 Patienten mit einem EGFR <30 ml/min/1,73 m2 verglichen werden Zum Rest der Versuchsbevölkerung mit einer besseren Nierenfunktion zeigten, dass die Wirksamkeit von Dapagliflozin bei der Reduzierung von kardiovaskulären und renalen Ergebnissen in der Bevölkerung mit beeinträchtigter Nierenfunktion bestand. Bemerkenswerterweise erhielten Patienten, die während der Studie Dialyse initiierten, weiterhin Dapagliflozin oder Placebo, und die mit Dapagliflozin behandelten Patienten hatten eine Verringerung des relativen Mortalitätsrisikos um 21%. Diese Ergebnisse stellen die traditionellen Grenzen der Verwendung von SGLT2 -Inhibitoren in Frage, was auf potenzielle Vorteile hinweist, selbst in Populationen, die zuvor von großen Studien ausgeschlossen wurden.

Jüngste Erkenntnisse aus der DAPA Advkd-Studie (NCT05196347) unterstützen dieses Potenzial weiter: Bei 180 Patienten mit CKD-Stufen 4-5 (EGFR 10-30 ml/min/1,73 m²), Dapagliflozin verlangsamte den EGFR -Rückgang signifikant (-2,24 gegenüber -3,67 Ml/min/1,73 m²/Jahr in Kontrollen, p = 0,019) und reduzierte zusammengesetzte Nierenergebnisse (HR 0,50, p = 0,019) über 1,6 Jahre trotz einer höheren Inzidenz von transienten EGFR -Dips in der Behandlungsgruppe.

Die Richtlinie für klinische Praxis der 2023 UK Kidney Association verstärkt diesen Paradigmenverschiebung und erstellt eine Empfehlung der SGLT2 -Initiation bei Patienten mit EGFR <20 ml/min/1,73 m². das Fortschreiten der Krankheit verlangsamen. Diese Anleitung wird durch indirekte Nachweise aus Studien gestützt, die die SGLT2-Hemmung bis zur Initiierung der Nierenersatztherapie sowie die EMPA-Kidney-Daten, die nicht abatenuierte Nierenvorteile auf EGFR 15 ml/min/1,73 m² erzielen, fortgesetzt werden.

Die aufkommenden klinischen Daten unterstützen die Wirksamkeit von SGLT2 -Inhibitoren bei der Erhaltung von RKF bei Patienten, die sich einer Dialyse unterziehen. Jüngste Fallreihen haben vielversprechende Ergebnisse gezeigt, wie z. B. signifikante Verbesserungen der Rest -Harnstoff -Harnstoff -Clearance der Nieren und einer verringerten Proteinurie bei Patienten, die in einer inkrementellen Hämodialyse unterzogen werden, während SGLT2 -Inhibitoren erhalten wurden. In ähnlicher Weise sind bei Patienten mit Peritonealdialyse SGLT2 -Inhibitoren bei der Erhaltung von RKF wirksam. Pharmakokinetische Daten deuten auch darauf hin, dass Dapagliflozin gut toleriert, minimal dialyzierbar ist und bei Patienten mit Dialyse nicht akkokinetische Eigenschaften aufweist.

Angesichts der wesentlichen Vorteile von SGLT2-Inhibitoren bei Patienten mit weniger schwerer CKD, verbunden mit vorläufigen Beweisen, die auf ihr Potenzial in fortgeschrittenen CKD- und Dialysepopulationen hinweisen, besteht die dringende Notwendigkeit, ihre langfristige Wirksamkeit und Sicherheit in diesen hohen Risikogruppen zu untersuchen. Diese Forschung zielt darauf ab, diese Lücke zu schließen, mit dem Potenzial, das CKD -Management neu zu definieren und Patienten mit den höchsten Risiken für schlechte Ergebnisse neue Hoffnung zu bieten.