Влияние ингибиторов котранспорта 2 натрия глюкозы на функцию почек при прогрессирующем хроническом заболевании почек

Ингибиторы котранспорта 2 (SGLT2) натрия (SGLT2), изначально развитые как пероральные антигипергликемические агенты для лечения диабета 2 типа, быстро получили распознавание их широких терапевтических преимуществ помимо гликемического контроля. С момента своего клинического введения в 2012 году ингибиторы SGLT2 продемонстрировали значительные резопротекторные и кардиопротективные эффекты, изменяя подходы к лечению в нефрологии и кардиологии.

Хотя эти препараты показали большие перспективы, крупные клинические испытания обычно исключали пациентов с прогрессирующим хроническим заболеванием почек (ХБП) (EGFR <20 мл/мин/1,73 м²), Те, кто уже находится на диализе, и реципиентов-реципиентов почек с наивысшим риском почечной недостаточности, сердечно-сосудистых осложнений и смертности. Это исключение оставило критический пробел в понимании полного потенциала ингибиторов SGLT2 у наиболее уязвимых пациентов. Таким образом, современные руководящие принципы KDIGO не рекомендовали инициировать ингибиторы SGLT2 у пациентов с EGFR <20 мл/мин/1,73 м².

ХБП - это глобальный кризис в области здравоохранения, затрагивающий приблизительно 10% взрослых по всему миру, причем в Египте растет распространенность, где затрагиваются 13% взрослых, особенно в недостаточно обслуживаемых сельских районах. К 2040 году, по прогнозам ХБП, станет пятой по значимости причиной смерти во всем мире.

Для пациентов с почечной недостаточностью основными вариантами лечения являются почечная заместительная терапия, такая как диализ или трансплантация. Однако из -за нехватки донорских почк и частого присутствия сопутствующих заболеваний в более старых популяциях трансплантация часто невозможна. Следовательно, большинство пациентов с конечной стадией почек (ESKD) полагаются на диализ, терапию, которая значительно снижает качество жизни и увеличивает риск смертности.

Сохранение функции почек является важной целью в управлении ХБП, которая тесно связана с лучшим результатом пациента. Инкрементный диализ, стратегия, направленная на сохранение остаточной функции почек (RKF), показывает перспективу, но не имеет надежной клинической проверки. Растущие данные свидетельствуют о том, что ингибиторы SGLT2, даже у пациентов с продвинутым ХБП, могут предлагать значительные преимущества RENO- и кардиопротекции, усиливая необходимость дальнейших исследований их эффективности в этой популяции.

Например, в исследовании DAPA-CKD, которое включало пациентов с EGFR всего 25 мл/мин/1,73 м², Дапаглифлозин продемонстрировал последовательное снижение сердечно -сосудистых и почечных результатов, даже у тех, кто сильно нарушает функцию почек. Анализ подгруппы исследования DAPA-CKD, сравнивая 624 пациента с EGFR <30 мл/мин/1,73 м2 В оставшуюся часть испытательной популяции с лучшей функцией почек продемонстрировала, что эффективность дапаглифлозина в снижении сердечно -сосудистых и почечных результатов сохранялась в популяции с нарушением функции почек. Примечательно, что пациенты, которые инициировали диализ во время исследования, продолжали получать дапаглифлозин или плацебо, а пациенты, получавшие дапаглифлозин, испытывали снижение относительного риска смертности на 21%. Эти результаты бросают вызов традиционным границам использования ингибиторов SGLT2, что указывает на потенциальные выгоды даже в популяциях, ранее исключенных из основных испытаний.

Недавние результаты исследования DAPA ADVKD (NCT05196347) дополнительно подтверждают этот потенциал: у 180 пациентов с стадией ХБП 4-5 (EGFR 10-30 мл/мин/1,73 м²), Дапаглифлозин значительно замедлил снижение EGFR (-2,24 против -3,67 мл/мин/1,73 м²/год в контроле, р = 0,019) и снижение составных почечных исходов (ЧСС 0,50, р = 0,019) в течение 1,6 года, несмотря на более высокую частоту переходных провалов EGFR в группе лечения.

Руководство по клинической практике почек в Великобритании 2023 года усиливает этот сдвиг парадигмы, выпуская рекомендацию 2B класса 2B для рассмотрения инициации ингибитора SGLT2 у пациентов с EGFR <20 мл/мин/1,73м² Чтобы замедлить прогрессирование заболевания. Это руководство подтверждается косвенными доказательствами испытаний, продолжающих ингибирование SGLT2 до начала заместительной терапии почек, а также данные EMPA-Kidney, показывающие не привлеченные почечные выгоды до EGFR 15 мл/мин/1,73 м².

Новые клинические данные дополнительно подтверждают эффективность ингибиторов SGLT2 в сохранении RKF у пациентов, перенесших диализ. Недавние серии случаев показали многообещающие результаты, такие как значительные улучшения в остаточной очистке мочевины почек и снижение протеинурии среди пациентов, перенесших постепенный гемодиализ при получении ингибиторов SGLT2. Аналогичным образом, у пациентов с перитонеальным диализом ингибиторы SGLT2 были эффективны в сохранении RKF. Фармакокинетические данные также свидетельствуют о том, что дапаглифлозин хорошо переносится, минимально диализируется и демонстрирует неккумулирующие фармакокинетические свойства у пациентов с диализом.

Учитывая существенные преимущества ингибиторов SGLT2 у пациентов с менее тяжелой ХБП, в сочетании с предварительными доказательствами, свидетельствующими о их потенциале в популяциях с КБД и диализом, существует насущная необходимость изучения их долгосрочной эффективности и безопасности в этих группах высокого риска. Это исследование направлено на то, чтобы восполнить этот пробел с возможностью переопределения управления ХБП и обеспечить новую надежду пациентам, сталкивающимся с самыми высокими рисками плохих результатов.