Effets des inhibiteurs du cotransporteur de sodium-glucose 2 sur la fonction rénale dans une maladie rénale chronique avancée

Les inhibiteurs du cotransporteur 2 de glucose de glucose (SGLT2), développés à l'origine en tant qu'agents antihyperglycémiques oraux, pour gérer le diabète de type 2, ont rapidement acquis une reconnaissance pour leurs larges avantages thérapeutiques au-delà du contrôle glycémique. Depuis leur introduction clinique en 2012, les inhibiteurs de SGLT2 ont démontré des effets rénoprotecteurs et cardioprotecteurs importants, remodelant les approches de traitement en néphrologie et en cardiologie.

Bien que ces médicaments aient été très prometteurs, les principaux essais cliniques ont généralement exclu les patients atteints d'une maladie rénale chronique avancée (CKD) (EGFR <20 ml / min / 1,73 m²), Ceux qui sont déjà en dialyse et les populations de transplantation rénale des populations au plus haut risque d'insuffisance rénale, de complications cardiovasculaires et de mortalité. Cette exclusion a laissé une lacune critique dans la compréhension du plein potentiel des inhibiteurs de SGLT2 chez les patients les plus vulnérables. En tant que tels, les lignes directrices actuelles de KDIGO n'ont pas recommandé d'initier des inhibiteurs de SGLT2 chez les patients atteints de EGFR <20 ml / min / 1,73 m².

CKD est une crise mondiale de la santé, affectant environ 10% des adultes dans le monde, la prévalence augmentant en Égypte, où 13% des adultes sont touchés, en particulier dans les zones rurales mal desservies. D'ici 2040, CKD devrait devenir la cinquième cause de décès dans le monde.

Pour les patients souffrant d'insuffisance rénale, les principales options de traitement sont des thérapies de remplacement rénales comme la dialyse ou la transplantation. Cependant, en raison de la rareté des reins donneurs et de la présence fréquente de comorbidités dans les populations plus âgées, la transplantation est souvent irréalisable. Par conséquent, la plupart des patients atteints d'une maladie rénale (ESKD) comptent sur la dialyse, une thérapie qui réduit considérablement la qualité de vie et augmente le risque de mortalité.

La préservation de la fonction rénale est un objectif critique de la gestion des CKD, qui est étroitement lié à un meilleur résultat pour les patients. La dialyse incrémentielle, une stratégie visant à préserver la fonction rénale résiduelle (RKF), est prometteuse mais manque de validation clinique robuste. Des preuves croissantes suggèrent que les inhibiteurs de SGLT2, même chez les patients atteints de CKD avancée, peuvent offrir des avantages rénovo-et cardioprotecteurs importants, renforçant la nécessité de poursuivre les recherches sur leur efficacité dans cette population.

Par exemple, dans l'essai DAPA-CKD, qui comprenait des patients avec un EGFR aussi faible que 25 ml / min / 1,73 m², La dapagliflozine a démontré une réduction constante des résultats cardiovasculaires et rénaux, même chez ceux qui ont une fonction rénale gravement altérée. Une analyse de sous-groupe de l'essai DAPA-CKD comparant 624 patients avec un EGFR <30 ml / min / 1,73m2 Au reste de la population d'essai avec une meilleure fonction rénale, il a démontré que l'efficacité de la dapagliflozine dans la réduction des résultats cardiovasculaires et rénaux a persisté dans la population ayant une altération de la fonction rénale. Remarquablement, les patients qui ont initié la dialyse pendant l'essai ont continué de recevoir de la dapagliflozine ou un placebo, et ceux traités par la dapagliflozine ont connu une réduction de 21% du risque relatif de mortalité. Ces résultats remettent en question les limites traditionnelles de l'utilisation des inhibiteurs de SGLT2, indiquant des avantages potentiels même dans les populations précédemment exclues des principaux essais.

Les résultats récents de l'essai DAPA ADVKD (NCT05196347) soutiennent en outre ce potentiel: chez 180 patients atteints de stades CKD 4-5 (EGFR 10-30 ml / min / 1,73 m²), La dapagliflozine a considérablement ralenti le déclin de l'EGFR (-2,24 contre -3,67 ML / min / 1,73 m² / an chez les témoins, p = 0,019) et réduit les résultats rénaux composites (HR 0,50, p = 0,019) sur 1,6 ans, malgré une incidence plus élevée de baisses EGFR transitoires dans le groupe de traitement.

La directive de pratique clinique de l'Association rénale de 2023 UK 2023 renforce ce changement de paradigme, émettant une recommandation de grade 2B pour considérer l'initiation de l'inhibiteur de SGLT2 chez les patients atteints d'EGFR <20 ml / min / 1,73m² pour ralentir la progression de la maladie. Ces directives sont étayées par des preuves indirectes provenant des essais continuant l'inhibition de la SGLT2 jusqu'à l'initiation de la thérapie rénale de remplacement, ainsi que des données EMPA-Kidney montrant des avantages rénaux non atténués jusqu'à 15 ml / min / 1,73 m² d'EGFR.

Les données cliniques émergentes soutiennent en outre l'efficacité des inhibiteurs de SGLT2 dans la préservation du RKF chez les patients subissant une dialyse. Des séries de cas récentes ont montré des résultats prometteurs, tels que des améliorations significatives de la clairance résiduelle de l'urée rénale et une protéinurie réduite chez les patients subissant une hémodialyse supplémentaire tout en recevant des inhibiteurs de SGLT2. De même, chez les patients sous dialyse péritonéale, les inhibiteurs de SGLT2 ont été efficaces pour préserver le RKF. Les données pharmacocinétiques suggèrent également que la dapagliflozine est bien tolérée, peu dialysable et présente des propriétés pharmacocinétiques non accumulées chez les patients sous dialyse.

Compte tenu des avantages substantiels des inhibiteurs de SGLT2 chez les patients atteints de CKD moins sévère, associés à des preuves préliminaires suggérant leur potentiel dans les populations avancées de l'IRC et de la dialyse, il existe un besoin urgent d'explorer leur efficacité et leur sécurité à long terme dans ces groupes à haut risque. Cette recherche vise à combler cette lacune, avec le potentiel de redéfinir la gestion des CKD et d'offrir un nouvel espoir aux patients confrontés aux risques les plus élevés de mauvais résultats.