Efeitos dos inibidores do cotransporter 2 de sódio-glicose 2 na função renal em doença renal crônica avançada

Os inibidores do cotransportador 2 (SGLT2) de sódio-glicose, originalmente desenvolvidos como agentes anti-hiperglicêmicos orais para gerenciar o diabetes tipo 2, ganharam rapidamente reconhecimento por seus amplos benefícios terapêuticos além do controle glicêmico. Desde sua introdução clínica em 2012, os inibidores do SGLT2 demonstraram efeitos renoprotetores e cardioprotetores significativos, reformulando as abordagens de tratamento em nefrologia e cardiologia.

Embora esses medicamentos tenham mostrado uma grande promessa, os principais ensaios clínicos normalmente excluíram pacientes com doença renal crônica avançada (DRC) (EGFR <20 ml/min/1,73m²), aqueles que já estão em diálise e receptores de transplante de rim-populações com o maior risco de insuficiência renal, complicações cardiovasculares e mortalidade. Essa exclusão deixou uma lacuna crítica para entender todo o potencial dos inibidores do SGLT2 nos pacientes mais vulneráveis. Como tal, as diretrizes atuais do KDIGO não recomendaram iniciar inibidores de SGLT2 em pacientes com EGFR <20 ml/min/1,73m².

A DRC é uma crise global de saúde, afetando aproximadamente 10% dos adultos em todo o mundo, com a prevalência aumentando no Egito, onde 13% dos adultos são afetados, especialmente em áreas rurais carentes. Em 2040, a DRC deve se tornar a quinta principal causa de morte em todo o mundo.

Para pacientes com insuficiência renal, as opções primárias de tratamento são terapias de reposição renal como diálise ou transplante. No entanto, devido à escassez de rins doadores e à presença frequente de comorbidades em populações mais antigas, o transplante é frequentemente inviável. Consequentemente, a maioria dos pacientes com doença renal em estágio final (ESKD) depende da diálise, uma terapia que reduz significativamente a qualidade de vida e aumenta o risco de mortalidade.

Preservar a função renal é um objetivo crítico no gerenciamento da DRC, que está intimamente ligado a um melhor resultado do paciente. A diálise incremental, uma estratégia destinada a preservar a função renal residual (RKF), mostra promessa, mas carece de validação clínica robusta. Evidências crescentes sugerem que os inibidores do SGLT2, mesmo em pacientes com DRC avançada, podem oferecer benefícios reno e cardioprotetores significativos, reforçando a necessidade de mais pesquisas sobre sua eficácia nessa população.

Por exemplo, no estudo DAPA-CKD, que incluiu pacientes com EGFR tão baixo quanto 25 ml/min/1,73m², A dapagliflozina demonstrou uma redução consistente nos resultados cardiovasculares e renais, mesmo naqueles com função renal gravemente prejudicada. Uma análise de subgrupo do estudo DAPA-CKD comparando 624 pacientes com um EGFR <30 ml/min/1.73m2 Para o restante da população do teste, com melhor função renal, demonstrou que a eficácia da dapagliflozina na redução de resultados cardiovasculares e renais persistiu na população com função renal prejudicada. Notavelmente, os pacientes que iniciaram diálise durante o estudo continuaram recebendo dapagliflozina ou placebo, e aqueles tratados com dapagliflozina sofreram uma redução de 21% no risco relativo de mortalidade. Esses achados desafiam os limites tradicionais do uso do inibidor de SGLT2, indicando potenciais benefícios, mesmo em populações anteriormente excluídas dos principais ensaios.

Resultados recentes do estudo DAPA ADVKD (NCT05196347) sustentam ainda mais esse potencial: em 180 pacientes com estágios de DRC 4-5 (EGFR 10-30 ml/min/1,73m²), A dapagliflozina diminuiu significativamente o declínio do EGFR (-2,24 vs. -3,67 ml/min/1,73 m²/ano nos controles, p = 0,019) e resultados renais compostos reduzidos (HR 0,50, p = 0,019) em 1,6 anos, apesar de uma maior incidência de quedas de EGFR transitórias no grupo de tratamento.

A Diretriz de Prática Clínica da Associação Rim do Reino Unido reforça essa mudança de paradigma, emitindo uma recomendação de grau 2b para considerar o início do inibidor da SGLT2 em pacientes com EGFR <20 ml/min/1,73m² para diminuir a progressão da doença. Esta orientação é apoiada por evidências indiretas de ensaios que continuam a inibição do SGLT2 até o início da terapia de reposição nos rins, bem como os dados EMPA-Kidney mostrando benefícios renais não atenados até EGFR 15 ml/min/1,73m².

Os dados clínicos emergentes suportam ainda a eficácia dos inibidores de SGLT2 na preservação do RKF em pacientes submetidos à diálise. As séries de casos recentes mostraram resultados promissores, como melhorias significativas na depuração residual da uréia renal e redução da proteinúria entre pacientes submetidos a hemodiálise incremental enquanto recebem inibidores de SGLT2. Da mesma forma, em pacientes em diálise peritoneal, os inibidores de SGLT2 têm sido eficazes na preservação do RKF. Os dados farmacocinéticos também sugerem que a dapagliflozina é bem tolerada, minimamente dializável e exibe propriedades farmacocinéticas não acumuladas em pacientes em diálise.

Dados os benefícios substanciais dos inibidores de SGLT2 em pacientes com DRC menos graves, juntamente com evidências preliminares sugerindo seu potencial nas populações avançadas de DRC e diálise, há uma necessidade premente de explorar sua eficácia e segurança a longo prazo nesses grupos de alto risco. Esta pesquisa tem como objetivo preencher essa lacuna, com o potencial de redefinir o gerenciamento da CKD e oferecer uma nova esperança aos pacientes que enfrentam os maiores riscos de maus resultados.