Effekter av natrium-glukosekotransporter 2-hemmere på nyrefunksjon ved avansert kronisk nyresykdom

Natrium-glukosekotransporter 2 (SGLT2) hemmere, opprinnelig utviklet som orale antihyperglykemiske midler for å håndtere diabetes type 2, har raskt fått anerkjennelse for deres brede terapeutiske fordeler utover glykemisk kontroll. Siden deres kliniske introduksjon i 2012 har SGLT2 -hemmere vist signifikante renoprotective og hjertebeskyttende effekter, omformende behandlingsmetoder i nefrologi og kardiologi.

Selv om disse medisinene har vist stort løfte, har store kliniske studier typisk ekskludert pasienter med avansert kronisk nyresykdom (CKD) (EGFR <20 ml/min/1,73m²), De som allerede er på dialyse, og nyretransplantasjonsmottakerpopulasjoner med den høyeste risikoen for nyresvikt, kardiovaskulære komplikasjoner og dødelighet. Denne eksklusjonen har etterlatt et kritisk gap i å forstå hele potensialet til SGLT2 -hemmere hos de mest utsatte pasientene. Som sådan har nåværende KDIGO -retningslinjer ikke anbefalt å sette i gang SGLT2 -hemmere hos pasienter med EGFR <20 ml/min/1,73m².

CKD er en global helsekrise, som berører omtrent 10% av voksne over hele verden, med utbredelse som øker i Egypt, der 13% av voksne er rammet, spesielt i undervurderte landlige områder. I 2040 anslås CKD å bli den femte ledende dødsårsaken over hele verden.

For pasienter med nyresvikt er de primære behandlingsalternativene renal erstatningsbehandling som dialyse eller transplantasjon. På grunn av mangelen på donornyrer og den hyppige tilstedeværelsen av komorbiditeter i eldre populasjoner, er transplantasjon ofte umulig. Følgelig er de fleste pasienter med nyresykdom (ESKD-pasienter (ESKD) avhengige av dialyse, en terapi som reduserer livskvaliteten betydelig og øker dødelighetsrisikoen.

Å bevare nyrefunksjonen er et kritisk mål i CKD -styring, som er nært knyttet til bedre pasientutfall. Inkrementell dialyse, en strategi som tar sikte på å bevare gjenværende nyrefunksjon (RKF), viser løfte, men mangler robust klinisk validering. Økende bevis tyder på at SGLT2-hemmere, selv hos pasienter med avansert CKD, kan tilby betydelige reno- og hjertebeskyttende fordeler, noe som forsterker behovet for videre forskning på effektiviteten deres i denne populasjonen.

For eksempel i DAPA-CKD-studien, som inkluderte pasienter med en EGFR så lavt som 25 ml/min/1,73 m², Dapagliflozin demonstrerte en jevn reduksjon i kardiovaskulære og nyre utfall, selv hos de med alvorlig nedsatt nyrefunksjon. En undergruppeanalyse av DAPA-CKD-studien som sammenligner 624 pasienter med en EGFR <30 ml/min/1,73m2 Til resten av prøvepopulasjonen med bedre nyrefunksjon, demonstrerte, at effekten av dapagliflozin reduserer kardiovaskulære og nyre utfall vedvarte i befolkningen med nedsatt nyrefunksjon. Bemerkelsesverdig nok fortsatte pasienter som satte i gang dialyse under studien å motta dapagliflozin eller placebo, og de som ble behandlet med dapagliflozin, opplevde en reduksjon på 21% i relativ risiko for dødelighet. Disse funnene utfordrer de tradisjonelle grensene for bruk av SGLT2 -hemmer, noe som indikerer potensielle fordeler selv i populasjoner som tidligere er ekskludert fra større studier.

Nyere funn fra DAPA ADVKD-studien (NCT05196347) støtter ytterligere dette potensialet: hos 180 pasienter med CKD-trinn 4-5 (EGFR 10-30 ml/min/1,73m²), Dapagliflozin reduserte EGFR -nedgangen betydelig (-2,24 vs. -3,67 ml/min/1,73 m²/år i kontroller, p = 0,019) og reduserte sammensatte nyreutfall (HR 0,50, p = 0,019) i løpet av 1,6 år, til tross for en høyere forekomst av forbigående EGFR -dypp i behandlingsgruppen.

Retningslinjen 2023 UK Kidney Association Clinical Practice forsterker dette paradigmeskiftet, og utsteder en grad 2B anbefaling om å vurdere SGLT2 -hemmerinitiering hos pasienter med EGFR <20 ml/min/1,73m² for å bremse sykdomsprogresjonen. Denne veiledningen støttes av indirekte bevis fra studier som fortsetter SGLT2-hemming frem til initiering av nyrerstatningsterapi, samt EMPA-Kidney-data som viser unnetuated nyre fordeler ned til EGFR 15 ml/min/1,73m².

Fremvoksende kliniske data støtter videre effekten av SGLT2 -hemmere i å bevare RKF hos pasienter som gjennomgår dialyse. Nyere caseserier har vist lovende resultater, for eksempel signifikante forbedringer i gjenværende nyresure -clearance og redusert proteinuri blant pasienter som gjennomgår trinnvis hemodialyse mens de fikk SGLT2 -hemmere. Tilsvarende, hos pasienter på peritoneal dialyse, har SGLT2 -hemmere vært effektive for å bevare RKF. Farmakokinetiske data antyder også at dapagliflozin tolereres godt, minimalt dialyserbar og viser ikke-akkumulerende farmakokinetiske egenskaper hos pasienter ved dialyse.

Gitt de vesentlige fordelene med SGLT2-hemmere hos pasienter med mindre alvorlig CKD, kombinert med foreløpige bevis som tyder på potensialet deres i avanserte CKD- og dialysepopulasjoner, er det et presserende behov for å utforske deres langsiktige effekt og sikkerhet i disse høyrisikogruppene. Denne forskningen tar sikte på å fylle dette gapet, med potensial til å omdefinere CKD -ledelse og tilby nytt håp til pasienter som står overfor den høyeste risikoen for dårlige utfall.