Effekter af natriumglucose cotransporter 2-hæmmere på nyrefunktion i avanceret kronisk nyresygdom

Natriumglucose cotransporter 2 (SGLT2) hæmmere, oprindeligt udviklet som orale antihyperglykæmiske midler til håndtering af type 2-diabetes, har hurtigt fået anerkendelse for deres brede terapeutiske fordele ud over glykæmisk kontrol. Siden deres kliniske introduktion i 2012 har SGLT2 -hæmmere vist signifikante renoprotektive og kardiobeskyttende effekter, hvilket omformer behandlingsmetoder i nefrologi og kardiologi.

Selvom disse lægemidler har vist stort løfte, har store kliniske forsøg typisk udelukket patienter med avanceret kronisk nyresygdom (CKD) (EGFR <20 ml/min/1,73m²), De, der allerede er på dialyse, og nyretransplantationsmodtagere-befolkninger med den højeste risiko for nyresvigt, hjerte-kar-komplikationer og dødelighed. Denne udelukkelse har efterladt et kritisk hul i forståelsen af ​​det fulde potentiale for SGLT2 -hæmmere hos de mest sårbare patienter. Som sådan har de nuværende KDIGO -retningslinjer ikke anbefalet at indlede SGLT2 -hæmmere hos patienter med EGFR <20 ml/min/1,73m².

CKD er en global sundhedskrise, der påvirker ca. 10% af voksne over hele verden, med prævalens stigende i Egypten, hvor 13% af voksne påvirkes, især i undervurderede landdistrikter. I 2040 forventes CKD at blive den femte førende dødsårsag over hele verden.

For patienter med nyresvigt er de primære behandlingsmuligheder nyreudskiftningsterapier som dialyse eller transplantation. På grund af mangel på donor nyrer og den hyppige tilstedeværelse af komorbiditeter i ældre populationer er transplantation imidlertid ofte umulig. Følgelig er de fleste patienter med nyresygdom (ESKD) patienter (ESKD) afhængige af dialyse, en terapi, der markant sænker livskvaliteten og øger dødelighedsrisikoen.

Bevarelse af nyrefunktion er et kritisk mål i CKD -styring, som er tæt knyttet til bedre patientens resultat. Inkrementel dialyse, en strategi, der sigter mod at bevare den resterende nyrefunktion (RKF), viser løfte, men mangler robust klinisk validering. Stigende bevis tyder på, at SGLT2-hæmmere, selv hos patienter med avanceret CKD, kan tilbyde betydelige reno- og kardiobeskyttende fordele, hvilket styrker behovet for yderligere forskning i deres effektivitet i denne population.

For eksempel i DAPA-CKD-forsøget, der omfattede patienter med en EGFR så lavt som 25 ml/min/1,73m², Dapagliflozin demonstrerede en konsekvent reduktion i kardiovaskulære og nyre resultater, selv hos dem med alvorligt nedsat nyrefunktion. En undergruppeanalyse af DAPA-CKD-forsøget, der sammenligner 624 patienter med en EGFR <30 ml/min/1,73m2 Til resten af ​​forsøgspopulationen med bedre nyrefunktion demonstrerede, at effektiviteten af ​​dapagliflozin til reduktion af kardiovaskulære og nyre resultater vedvarede i befolkningen med nedsat nyrefunktion. Bemærkelsesværdigt fortsatte patienter, der indledte dialyse under forsøget, at modtage dapagliflozin eller placebo, og dem, der blev behandlet med dapagliflozin, oplevede en 21% reduktion i relativ risiko for dødelighed. Disse fund udfordrer de traditionelle grænser for brug af SGLT2 -hæmmer, hvilket indikerer potentielle fordele, selv i populationer, der tidligere var udelukket fra større forsøg.

Nylige fund fra DAPA Advkd-forsøget (NCT05196347) understøtter yderligere dette potentiale: I 180 patienter med CKD-stadier 4-5 (EGFR 10-30 ml/min/1,73m²), Dapagliflozin bremsede markant EGFR -tilbagegang (-2,24 mod -3,67 Ml/min/1,73m²/år i kontroller, P = 0,019) og reducerede sammensatte nyre resultater (HR 0,50, P = 0,019) over 1,6 år på trods af en højere forekomst af forbigående EGFR -dips i behandlingsgruppen.

Klinisk praksis for klinisk praksis i 2023 UK Kidney Association styrker dette paradigmeskifte og udsteder en grad 2B -anbefaling til at overveje SGLT2 -hæmmerinitiering hos patienter med EGFR <20 ml/min/1,73m² til langsom sygdomsprogression. Denne vejledning understøttes af indirekte bevis fra forsøg, der fortsætter SGLT2-hæmning, indtil nyreudskiftningsterapi-initiering, samt EMPA-Kidney-data, der viser uattenuerede nyrefordele ned til EGFR 15 ml/min/1,73m².

Emerging kliniske data understøtter yderligere effektiviteten af ​​SGLT2 -hæmmere til at bevare RKF hos patienter, der gennemgår dialyse. Nylige caseserier har vist lovende resultater, såsom signifikante forbedringer i resterende nyrea -clearance og reduceret proteinuri blandt patienter, der gennemgik inkrementel hæmodialyse, mens de modtog SGLT2 -hæmmere. Tilsvarende har SGLT2 -inhibitorer været effektive til at bevare RKF hos patienter på peritoneal dialyse. Farmakokinetiske data antyder også, at dapagliflozin tolereres godt, minimalt dialet og udviser ikke-akkumulerende farmakokinetiske egenskaber hos patienter i dialyse.

I betragtning af de betydelige fordele ved SGLT2-hæmmere hos patienter med mindre alvorlige CKD kombineret med foreløbige beviser, der antyder deres potentiale i avancerede CKD- og dialysepopulationer, er der et presserende behov for at undersøge deres langsigtede effektivitet og sikkerhed i disse højrisikogrupper. Denne forskning sigter mod at udfylde dette hul med potentialet til at omdefinere CKD -styring og tilbyde nyt håb til patienter, der står over for de højeste risici for dårlige resultater.