Effecten van natriumglucose Cotransporter 2-remmers op de nierfunctie bij gevorderde chronische nierziekte

Natriumglucose Cotransporter 2 (SGLT2) -remmers, oorspronkelijk ontwikkeld als orale antihyperglycemische middelen voor het beheren van diabetes type 2, hebben snel erkenning gekregen voor hun brede therapeutische voordelen die verder gaan dan glycemische controle. Sinds hun klinische introductie in 2012 hebben SGLT2 -remmers significante renoprotectieve en cardioprotectieve effecten aangetoond, waardoor behandelingsbenaderingen in nefrologie en cardiologie worden hervormd.

Hoewel deze medicijnen een grote belofte hebben aangetoond, hebben belangrijke klinische onderzoeken meestal patiënten met gevorderde chronische nierziekte (CKD) (EGFR <20 ml/min/1.73 m²) uitgesloten, Degenen die al dialyse en ontvangers-populaties van niertransplantaties met het hoogste risico op nierfalen, cardiovasculaire complicaties en mortaliteit. Deze uitsluiting heeft een kritische kloof achtergelaten bij het begrijpen van het volledige potentieel van SGLT2 -remmers bij de meest kwetsbare patiënten. Als zodanig hebben de huidige KDIGO -richtlijnen niet aanbevolen om SGLT2 -remmers te initiëren bij patiënten met EGFR <20 ml/min/1,73 m².

CKD is een wereldwijde gezondheidscrisis, die ongeveer 10% van de volwassenen wereldwijd treft, met prevalentie in Egypte, waar 13% van de volwassenen wordt getroffen, vooral in achtergestelde plattelandsgebieden. Tegen 2040 zal CKD naar verwachting de vijfde belangrijkste doodsoorzaak wereldwijd worden.

Voor patiënten met nierfalen zijn de primaire behandelingsopties niervervangingstherapieën zoals dialyse of transplantatie. Vanwege de schaarste van donornieren en de frequente aanwezigheid van comorbiditeiten in oudere populaties, is transplantatie echter vaak onhaalbaar. Bijgevolg vertrouwen de meeste eindstadium nierziekte (ESKD) patiënten op dialyse, een therapie die de kwaliteit van leven aanzienlijk verlaagt en het mortaliteitsrisico verhoogt.

Het behoud van de nierfunctie is een cruciaal doel in CKD -management, dat nauw verbonden is met een betere uitkomst van de patiënt. Incrementele dialyse, een strategie gericht op het behoud van de resterende nierfunctie (RKF), toont belofte maar mist robuuste klinische validatie. Toenemend bewijs suggereert dat SGLT2-remmers, zelfs bij patiënten met geavanceerde CKD, aanzienlijke reno- en cardioprotectieve voordelen kunnen bieden, waardoor de behoefte aan verder onderzoek naar hun werkzaamheid in deze populatie wordt versterkt.

Bijvoorbeeld, in de DAPA-CKD-studie, die patiënten met een EGFR omvatte tot 25 ml/min/1.73m², Dapagliflozin vertoonde een consistente vermindering van cardiovasculaire en nierresultaten, zelfs bij mensen met een ernstig aangetaste nierfunctie. Een subgroepanalyse van de DAPA-CKD-studie waarin 624 patiënten met een EGFR <30 ml/min/1.73m2 worden vergeleken Tot de rest van de proefpopulatie met een betere nierfunctie, toonde aan dat de werkzaamheid van dapagliflozine bij het verminderen van cardiovasculaire en nierresultaten in de populatie bleef bestaan ​​met een verminderde nierfunctie. Opmerkelijk is dat patiënten die tijdens de studie dialysisie starten, dapagliflozine of placebo kregen, en degenen die werden behandeld met dapagliflozine hadden een vermindering van 21% in het relatieve risico op mortaliteit. Deze bevindingen dagen de traditionele grenzen van het gebruik van SGLT2 -remmer uit, wat wijst op potentiële voordelen, zelfs in populaties die eerder zijn uitgesloten van grote onderzoeken.

Recente bevindingen van de DAPA Advkd-studie (NCT05196347) ondersteunen dit potentieel verder: bij 180 patiënten met CKD-fasen 4-5 (EGFR 10-30 ml/min/1.73m²), Dapagliflozin vertraagde de EGFR -daling aanzienlijk (-2,24 versus -3.67 Ml/min/1,73 m²/jr in controles, p = 0,019) en verminderde composietnierresultaten (HR 0,50, p = 0,019) gedurende 1,6 jaar, ondanks een hogere incidentie van tijdelijke EGFR -dips in de behandelingsgroep.

De klinische praktijkrichtlijn van de UK Niervereniging van 2023 versterkt deze paradigmaverschuiving en geeft een graad 2B -aanbeveling af om SGLT2 -remmer -initiatie bij patiënten met EGFR <20 ml/min/1.73m² te overwegen om ziekteprogressie te vertragen. Deze richtlijnen worden ondersteund door indirect bewijs van onderzoeken die doorgaan met SGLT2-remming tot de start van de niervervangingstherapie, evenals EMPA-Kidney-gegevens die niet-verzwakte niervoordelen tonen tot EGFR 15 ml/min/1.73m².

Opkomende klinische gegevens ondersteunen verder de werkzaamheid van SGLT2 -remmers bij het behoud van RKF bij patiënten die dialyse ondergaan. Recente casusreeksen hebben veelbelovende resultaten aangetoond, zoals significante verbeteringen in de klaring van de resterende nierureum en verminderde proteïnurie bij patiënten die incrementele hemodialyse ondergaan terwijl SGLT2 -remmers ontvangen. Evenzo zijn SGLT2 -remmers bij patiënten met peritoneale dialyse effectief bij het behoud van RKF. Farmacokinetische gegevens suggereren ook dat dapagliflozine goed wordt verdragen, minimaal dialyseerbaar is en niet-accumulerende farmacokinetische eigenschappen vertoont bij patiënten met dialyse.

Gezien de substantiële voordelen van SGLT2-remmers bij patiënten met minder ernstige CKD, in combinatie met voorlopig bewijs dat suggereert dat hun potentieel in gevorderde CKD- en dialysepopulaties is, is er een dringende behoefte om hun werkzaamheid en veiligheid op lange termijn in deze risicovolle groepen te verkennen. Dit onderzoek is bedoeld om die leemte op te vullen, met het potentieel om het CKD -management opnieuw te definiëren en nieuwe hoop te bieden aan patiënten met de hoogste risico's van slechte resultaten.