Efectos de los inhibidores de cotransportadores de sodio-glucosa 2 sobre la función renal en la enfermedad renal crónica avanzada

Los inhibidores de cotransportadores 2 (SGLT2) de sodio, desarrollados originalmente como agentes antihiperglucémicos orales para controlar la diabetes tipo 2, han ganado rápidamente reconocimiento por sus amplios beneficios terapéuticos más allá del control glucémico. Desde su introducción clínica en 2012, los inhibidores de SGLT2 han demostrado importantes efectos renos y cardioprotectores, remodelando los enfoques de tratamiento en nefrología y cardiología.

Aunque estos medicamentos han mostrado una gran promesa, los principales ensayos clínicos han excluido a los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada (ERC) (EGFR <20 ml/min/1.73m²), Aquellos que ya están en diálisis y receptores de trasplante de riñón poblaciones con el mayor riesgo de insuficiencia renal, complicaciones cardiovasculares y mortalidad. Esta exclusión ha dejado una brecha crítica para comprender todo el potencial de los inhibidores de SGLT2 en los pacientes más vulnerables. Como tal, las pautas actuales de KDIGO no han recomendado iniciar inhibidores de SGLT2 en pacientes con EGFR <20 ml/min/1.73m².

La ERC es una crisis de salud global, que afecta a aproximadamente el 10% de los adultos en todo el mundo, con la prevalencia aumentando en Egipto, donde el 13% de los adultos se ven afectados, especialmente en las zonas rurales desatendidas. Para 2040, se proyecta que la ERC se convertirá en la quinta causa principal de muerte en todo el mundo.

Para los pacientes con insuficiencia renal, las opciones de tratamiento primario son las terapias de reemplazo renal como la diálisis o el trasplante. Sin embargo, debido a la escasez de riñones donantes y la presencia frecuente de comorbilidades en poblaciones más antiguas, el trasplante a menudo es inviable. En consecuencia, la mayoría de los pacientes con enfermedad renal en etapa terminal (ESKD) dependen de la diálisis, una terapia que reduce significativamente la calidad de vida y aumenta el riesgo de mortalidad.

Preservar la función renal es un objetivo crítico en el manejo de ERC, que está estrechamente vinculado a un mejor resultado del paciente. La diálisis incremental, una estrategia destinada a preservar la función renal residual (RKF), es prometedora pero carece de una validación clínica robusta. La evidencia creciente sugiere que los inhibidores de SGLT2, incluso en pacientes con ERC avanzada, pueden ofrecer importantes beneficios reno y cardioprotectores, lo que refuerza la necesidad de una mayor investigación sobre su eficacia en esta población.

Por ejemplo, en el ensayo DAPA-CKD, que incluía pacientes con un EGFR tan bajo como 25 ml/min/1.73m², La dapagliflozina demostró una reducción constante en los resultados cardiovasculares y renales, incluso en aquellos con función renal con discapacidad severa. Un análisis de subgrupos del ensayo DAPA-CKD que compara 624 pacientes con un EGFR <30 ml/min/1.73m2 Al resto de la población de prueba con una mejor función renal, demostró que la eficacia de la dapagliflozina para reducir los resultados cardiovasculares y renales persistió en la población con una función renal deteriorada. Sorprendentemente, los pacientes que iniciaron diálisis durante el ensayo continuaron recibiendo dapagliflozina o placebo, y los tratados con dapagliflozina experimentaron una reducción del 21% en el riesgo relativo de mortalidad. Estos hallazgos desafían los límites tradicionales del uso del inhibidor de SGLT2, lo que indica beneficios potenciales incluso en poblaciones previamente excluidas de los principales ensayos.

Los hallazgos recientes del ensayo DAPA Advkd (NCT05196347) respaldan aún más este potencial: en 180 pacientes con etapas de ERC 4-5 (EGFR 10-30 ml/min/1.73m²), Dapagliflozin ralentizó significativamente el declive de EGFR (-2.24 vs. -3.67 ml/min/1.73m²/año en controles, p = 0.019) y resultados renales compuestos reducidos (HR 0.50, p = 0.019) durante 1,6 años, a pesar de una mayor incidencia de caídas de EGFR transitorias en el grupo de tratamiento.

La directriz de práctica clínica de la Asociación de Riñones del Reino Unido 2023 refuerza este cambio de paradigma, emitiendo una recomendación de grado 2B para considerar el inicio del inhibidor de SGLT2 en pacientes con EGFR <20 ml/min/1.73m² Para ralentizar la progresión de la enfermedad. Esta guía está respaldada por la evidencia indirecta de los ensayos que continúan la inhibición de SGLT2 hasta el inicio del terapia de reemplazo renal, así como los datos de Empa-Kidney que muestran beneficios renales no atenuados a EGFR 15 ml/min/1.73m².

Los datos clínicos emergentes respaldan aún más la eficacia de los inhibidores de SGLT2 en la preservación de RKF en pacientes sometidos a diálisis. Las series de casos recientes han mostrado resultados prometedores, como mejoras significativas en el aclaramiento de la urea renal residual y la proteinuria reducida entre los pacientes sometidos a hemodiálisis incremental mientras reciben inhibidores de SGLT2. Del mismo modo, en pacientes con diálisis peritoneal, los inhibidores de SGLT2 han sido efectivos para preservar el RKF. Los datos farmacocinéticos también sugieren que la dapagliflozina está bien tolerada, mínimamente dializable y exhibe propiedades farmacocinéticas no acumuladas en pacientes con diálisis.

Dados los beneficios sustanciales de los inhibidores de SGLT2 en pacientes con ERC menos grave, junto con evidencia preliminar que sugiere su potencial en la ERC avanzada y las poblaciones de diálisis, existe una necesidad apremiante de explorar su eficacia y seguridad a largo plazo en estos grupos de alto riesgo. Esta investigación tiene como objetivo llenar ese vacío, con el potencial de redefinir el manejo de ERC y ofrecer una nueva esperanza a los pacientes que enfrentan los mayores riesgos de malos resultados.