膵頭癌に対する全腸間膜膵切除術の予後成績 (TMpE)

膵管腺癌（PDAC）は最も進行性の高い悪性腫瘍の一つであり、治癒的切除後でも5年全生存率は約20-25％に留まります。 標準的な膵頭十二指腸切除術（PD、またはWhipple手術）は、膵周囲組織の不完全な切除により、高率の局所再発（最大40-50％）を引き起こし、症例の15-35％でR1切除に至ります。 「mesopancreas（メソ膵臓）」の概念は、2007年にGockelらにより、直腸癌手術におけるmesorectumに類似した解剖学的実体として提唱されました。 メソ膵臓の切除は、リンパ管、神経、血管経路を介した腫瘍拡散の場である後腹膜組織の完全な一塊切除を目指し、R0切除率（80-90％へ）の向上、局所再発（15-20％へ）の減少、生存率の改善が期待されます。 既存の後向き研究とメタアナリシスは、全メソ膵臓切除（TMpE）が許容可能な安全性を維持しながらR0率を向上させ、局所再発を減少させることを示唆しています。 しかし、前向きデータは限られており、大規模無作為化試験は存在しません。 本研究は、切除可能PDACにおけるTMpEを前向きに評価し、局所制御と生存率への影響を検討します。 目的

主要目的：

• 無病生存期間（DFS）を決定すること。

副次目的：

• TMpEが全生存期間（OS）に与える影響を評価すること。
• R0切除率と手術合併症を評価すること。
• 術前、術中、術後のデータを通じて再発と生存の予測因子を同定すること。

メソ膵臓の定義 メソ膵臓は、膵頭部後方に位置する後腹膜組織と定義され、以下を含みます：

• 解剖学的境界：腹腔動脈（CT）、肝動脈、上腸間膜動脈（SMA）の起始部を頂点とし、上腸間膜静脈（SMV）および門脈（PV）の後壁を底辺とする逆三角形
• 組織構成：脂肪組織、末梢神経と神経叢、血管構造、リンパ管構造、および局所リンパ節
• 代替名称：「膵頭神経叢」、「retroportal lamina」、「mesopancreatoduodenum」
• 手術断端：後腹膜、鉤状突起、後方、門脈溝の断端を含む この構造はPDACにおける陽性切除断端（R1）の主要部位であり、局所進展に関与します。
• 切除レベル：メソ膵臓切除の範囲は以下のように分類されます：
• レベル1：膵被膜近傍での切除。
• レベル2：上腸間膜静脈および門脈に沿った切除。
• レベル3（全メソ膵臓切除）：SMAおよび腹腔動脈の全長に沿って切除を行い、これらの血管周囲のすべてのリンパ組織および神経組織を除去します。
• 全メソ膵臓切除（TMpE、レベル3）：
• 膵頸部切断後、後方切除に焦点を当てます。
• メソ膵臓を膵頭部後方の後腹膜線維脂肪組織として同定します。
• SMAの右側に沿って切除し、大動脈からの起始部を露出させます。
• 切除を腹腔動脈および右腹腔神経節まで拡大し、神経叢（例：膵神経叢IおよびII）を切除します。
• 外側に大動脈・大静脈溝を郭清し、傍大動脈リンパ節（関与する場合はstation 16a2/b1を含む）を含めます。
• メソ膵臓の一塊切除：門脈/SMV（内側）、SMA/腹腔動脈（後方）、膵頭部（前方）で囲まれた三角形の切除。 大動脈前面までのすべてのリンパ、神経、脂肪組織を含みます。
• 周囲断端のクリアランスを確保：必要に応じて膵頸部、胆管、後方断端の迅速病理検査を実施。
• 血管の骨格化：SMAおよび腹腔動脈の外膜を切除。