Résultats pronostiques de l'exérèse totale du mésopancréas pour le cancer de la tête du pancréas (TMpE)

L'adénocarcinome canalaire pancréatique (PDAC) est l'une des tumeurs malignes les plus agressives, avec un taux de survie globale à 5 ans d'environ 20-25 % même après résection curative. La pancréaticoduodénectomie standard (PD, ou procédure de Whipple) entraîne souvent des taux élevés de récidive locale (jusqu'à 40-50 %) en raison d'une élimination incomplète des tissus péri-pancréatiques, conduisant à des résections R1 dans 15-35 % des cas. Le concept de « mésopancréas » a été introduit par Gockel et al. en 2007 en tant qu'entité anatomique analogue au mésorectum dans la chirurgie du cancer rectal. L'excision du mésopancréas vise à réaliser l'ablation totale en bloc des tissus rétropéritonéaux contenant les voies lymphatiques, nerveuses et vasculaires de propagation tumorale, améliorant potentiellement les taux de résection R0 (à 80-90 %), réduisant la récidive locale (à 15-20 %) et améliorant la survie. Les analyses rétrospectives et méta-analyses existantes suggèrent que l'excision totale du mésopancréas (TMpE) augmente les taux R0 et réduit la récidive locorégionale tout en maintenant une sécurité acceptable. Cependant, les données prospectives sont limitées et il n'existe pas de grands essais randomisés. Cette étude évalue prospectivement la TMpE dans le PDAC résécable pour évaluer son impact sur le contrôle local et la survie. Objectifs

Objectifs principaux :

• Déterminer la survie sans maladie (DFS).

Objectifs secondaires :

• Évaluer l'impact de la TMpE sur la survie globale (OS).
• Évaluer les taux de résection R0 et la morbidité chirurgicale.
• Identifier les prédicteurs de récidive et de survie grâce aux données préopératoires, peropératoires et postopératoires.

DÉFINITION DU MÉSOPANCRÉAS Le mésopancréas est défini comme le tissu rétropancréatique situé en arrière de la tête pancréatique, comprenant :

• Limites anatomiques : Triangle inversé avec le sommet aux origines du tronc cœliaque (CT), de l'artère hépatique et de l'artère mésentérique supérieure (SMA), et la base à la face postérieure de la veine mésentérique supérieure (SMV) et de la veine porte (PV)
• Composants tissulaires : Tissu adipeux, nerfs périphériques et plexus, structures vasculaires, structures lymphogènes et ganglions lymphatiques locorégionaux
• Nomenclature alternative : « Plexus de la tête pancréatique », « lame rétro-portale », « mésopancréaticoduodénum »
• Marges chirurgicales : Inclut les marges rétropéritonéales, uncinées, postérieures et du sillon de la veine porte Cette structure est le site principal des marges de résection positives (R1) dans le PDAC et est impliquée dans la propagation locorégionale.
• Niveau de dissection : L'étendue de la dissection mésopancréatique peut varier :
• Niveau 1 : Dissection proche de la capsule pancréatique.
• Niveau 2 : Dissection le long de la veine mésentérique supérieure et de la veine porte.
• Niveau 3 (Excision totale du mésopancréas) : elle implique la dissection sur toute la longueur de la SMA et de l'axe cœliaque, enlevant tout le tissu lymphatique et neural entourant ces vaisseaux.
• Excision du mésopancréas (TMpE, Niveau 3) :
• Après la transection du col pancréatique, se concentrer sur la dissection postérieure.
• Identifier le mésopancréas comme le tissu fibro-graisseux rétropéritonéal postérieur à la tête pancréatique.
• Disséquer le long du bord droit de la SMA, exposant son origine à partir de l'aorte.
• Étendre la dissection au tronc cœliaque et au ganglion cœliaque droit, en réséquant les plexus nerveux (par exemple, plexus pancreaticus I et II).
• Nettoyer latéralement le sillon aorto-cave, y compris les ganglions lymphatiques para-aortiques (stations 16a2/b1 si impliquées).
• Ablation en bloc du mésopancréas : résection triangulaire délimitée par la veine porte/SMV (médiale), SMA/axe cœliaque (postérieure) et tête pancréatique (antérieure). Inclut tous les tissus lymphatiques, neuraux et graisseux jusqu'à la surface aortique antérieure.
• Assurer la clearance circonférentielle des marges : examen extemporané si nécessaire pour le col pancréatique, le canal biliaire et les marges postérieures.
• Squelettisation vasculaire : nettoyer l'adventice de la SMA et du tronc cœliaque.