Prognostische Ergebnisse der totalen Mesopankreas-Exzision bei Pankreaskopfkarzinom (TMpE)

Das Pankreasgangadenokarzinom (PDAC) ist eine der aggressivsten bösartigen Erkrankungen mit einer 5-Jahres-Gesamtüberlebensrate von etwa 20-25 % selbst nach kurativer Resektion. Die Standard-Pankreatikoduodenektomie (PD oder Whipple-Operation) führt häufig zu hohen Raten lokaler Rezidive (bis zu 40-50 %) aufgrund unvollständiger Entfernung des peripankreatischen Gewebes, was in 15-35 % der Fälle zu R1-Resektionen führt. Das Konzept des "Mesopankreas" wurde 2007 von Gockel et al. als anatomische Entität eingeführt, analog zum Mesorektum in der Rektumkarzinomchirurgie. Die Exzision des Mesopankreas zielt auf die totale En-bloc-Entfernung des retroperitonealen Gewebes ab, das lymphatische, neurale und vaskuläre Ausbreitungswege für Tumoren beherbergt, was möglicherweise die R0-Resektionsraten (auf 80-90 %) erhöht, lokale Rezidive (auf 15-20 %) reduziert und das Überleben verbessert. Bestehende retrospektive Studien und Metaanalysen deuten darauf hin, dass die totale Mesopankreas-Exzision (TMpE) die R0-Raten erhöht und lokoregionale Rezidive reduziert, bei gleichzeitig akzeptabler Sicherheit. Allerdings sind prospektive Daten begrenzt und es existieren keine großen randomisierten Studien. Diese Studie evaluiert prospektiv die TMpE bei resektablem PDAC, um deren Auswirkungen auf die lokale Kontrolle und das Überleben zu bewerten. Ziele

Primäre Ziele:

• Bestimmung des krankheitsfreien Überlebens (DFS).

Sekundäre Ziele:

• Bewertung der Auswirkungen von TMpE auf das Gesamtüberleben (OS).
• Evaluierung der R0-Resektionsraten und chirurgischen Morbidität.
• Identifizierung von Prädiktoren für Rezidiv und Überleben durch präoperative, intraoperative und postoperative Daten.

DEFINITION DES MESOPANKREAS Das Mesopankreas ist definiert als das retroperitoneale Gewebe posterior des Pankreaskopfes, umfassend:

• Anatomische Grenzen: Invertiertes Dreieck mit Spitze an den Ursprüngen des Truncus coeliacus (TC), der A. hepatica und der A. mesenterica superior (AMS), und Basis an der posterioren Seite der V. mesenterica superior (VMS) und Pfortader (PV)
• Gewebekomponenten: Fettgewebe, periphere Nerven und Plexus, Gefäßstrukturen, lymphogene Strukturen und lokoregionale Lymphknoten
• Alternative Nomenklatur: "Pankreaskopfplexus", "retroportale Lamina", "Mesopankreatikoduodenum"
• Chirurgische Ränder: Umfasst retroperitoneale, unzinierte, posteriore und Pfortaderfurchenränder Diese Struktur ist der primäre Ort für positive Resektionsränder (R1) bei PDAC und ist an der lokoregionalen Ausbreitung beteiligt.
• Dissektionsebene: Das Ausmaß der mesopankreatischen Dissektion kann variieren:
• Ebene 1: Dissektion nahe der Pankreaskapsel.
• Ebene 2: Dissektion entlang der V. mesenterica superior und Pfortader.
• Ebene 3 (Totale Mesopankreas-Exzision): Beinhaltet die Dissektion entlang der gesamten Länge der AMS und der A. coeliaca, Entfernung allen lymphatischen und neuralen Gewebes um diese Gefäße.
• Mesopankreas-Exzision (TMpE, Ebene 3):
• Nach Pankreashalsdurchtrennung, Fokus auf posteriore Dissektion.
• Identifikation des Mesopankreas als retroperitoneales fibro-fettiges Gewebe posterior des Pankreaskopfes.
• Dissektion entlang der rechten Seite der AMS, Freilegung ihres Ursprungs von der Aorta.
• Ausdehnung der Dissektion auf den Truncus coeliacus und das rechte Zöliakalganglion, Resektion der Nervenplexus (z.B. Plexus pancreaticus I und II).
• Laterale Säuberung der Aorto-Kaval-Grube, einschließlich paraaortaler Lymphknoten (Stationen 16a2/b1 bei Befall).
• En-bloc-Entfernung des Mesopankreas: Dreieckige Resektion begrenzt durch Pfortader/VMS (medial), AMS/Truncus coeliacus (posterior) und Pankreaskopf (anterior). Beinhaltet alles lymphatische, neurale und fettige Gewebe bis zur vorderen Aortenoberfläche.
• Sicherstellung zirkumferenter Randfreiheit: Gefrierschnitt bei Bedarf für Pankreashals, Gallengang und posteriore Ränder.
• Gefäßskelettierung: Entfernung der Adventitia von AMS und Truncus coeliacus.