Prognostiske resultater af total mesopankreas ekscision for pancreashovedkræft (TMpE)

Adenokarcinom i pankreasgangene (PDAC) er en af de mest aggressive maligniteter med en 5-års overlevelsesrate på cirka 20-25% selv efter kurativ resektion. Standard pankreatikoduodenektomi (PD eller Whipple-procedure) resulterer ofte i høje rater af lokal recidiv (op til 40-50%) på grund af ufuldstændig fjernelse af peripankreatisk væv, hvilket fører til R1-resektioner i 15-35% af tilfældene. Konceptet "mesopankreas" blev introduceret af Gockel et al. i 2007 som en anatomisk enhed analog med mesorektum i rektalcancerkirurgi. Fjernelse af mesopankreas har til formål at opnå total en bloc fjernelse af retroperitonealt væv, der indeholder lymfatiske, nerve- og karveje for tumorspredning, hvilket potentielt forbedrer R0-resektionsrater (til 80-90%), reducerer lokal recidiv (til 15-20%) og forbedrer overlevelse. Eksisterende retrospektive studier og meta-analyser antyder, at total mesopankreatisk ekscision (TMpE) øger R0-rater og reducerer lokoregionært recidiv samtidig med at opretholde acceptabel sikkerhed. Dog er prospektive data begrænsede, og der findes ingen store randomiserede forsøg. Dette studie evaluerer prospektivt TMpE i resektabel PDAC for at vurdere dens indvirkning på lokal kontrol og overlevelse. Formål

Primære formål:

• At bestemme sygdomsfri overlevelse (DFS).

Sekundære formål:

• At vurdere effekten af TMpE på total overlevelse (OS).
• At evaluere R0-resektionsrater og kirurgisk morbiditet.
• At identificere prædiktorer for recidiv og overlevelse gennem præoperativ, intraoperativ og postoperativ data.

DEFINITION AF MESOPANKREAS Mesopankreas defineres som det retropankreatiske væv placeret posterior til pankreashovedet, omfattende:

• Anatomiske grænser: Inverteret trekant med apex ved oprindelsen af truncus coeliacus (CT), arteria hepatica og arteria mesenterica superior (SMA), og base ved den posteriore aspekt af vena mesenterica superior (SMV) og vena portae (PV)
• Vevskomponenter: Fedtvæv, perifere nerver og plexusser, vaskulære strukturer, lymfogene strukturer og lokoregionære lymfeknuder
• Alternativ nomenklatur: "Pankreashoved plexus", "retroportal lamina", "mesopankreatoduodenum"
• Kirurgiske marginer: Inkluderer retroperitoneale, uncinate, posteriore og portalvene fure marginer Denne struktur er det primære sted for positive resektionsmarginer (R1) i PDAC og er involveret i lokoregionær spredning.
• Dissektionsniveau: Omfanget af mesopankreatisk dissektering kan variere:
• Niveau 1: Dissektering tæt på pankreaskapslen.
• Niveau 2: Dissektering langs vena mesenterica superior og vena portae.
• Niveau 3 (Total Mesopankreas Ekscision): Det involverer dissektering langs hele længden af SMA og truncus coeliacus, fjernelse af alt lymfatisk og nervevæv omkring disse kar.
• Mesopankreatisk Ekscision (TMpE, Niveau 3):
• Efter pankreas hals transektion, fokus på posterior dissektering.
• Identificer mesopankreas som det retroperitoneale fibro-fedtvæv posterior til pankreashovedet.
• Disseker langs højre aspekt af SMA, eksponerer dens oprindelse fra aorta.
• Udvid dissektering til truncus coeliacus og højre coeliacus ganglion, reseker nerveplexusser (f.eks. plexus pancreaticus I og II).
• Rens aorto-caval fure lateral, inklusive para-aortiske lymfeknuder (stationer 16a2/b1 hvis involveret).
• En bloc fjernelse af mesopankreas: trekantet resektion afgrænset af vena portae/SMV (medial), SMA/truncus coeliacus (posterior) og pankreashoved (anterior). Inkluderer alt lymfatisk, nerve- og fedtvæv op til den anteriore aorteoverflade.
• Sikker cirkulær marginfrihed: fryst sektion hvis nødvendigt for pankreas hals, galdegang og posteriore marginer.
• Vaskulær skeletisering: ren adventitia af SMA og truncus coeliacus.