Prognostische uitkomsten van totale mesopancreas-excisie voor pancreaskopkanker (TMpE)

Adenocarcinoom van de pancreasklier (PDAC) is een van de meest agressieve kwaadaardige tumoren, met een 5-jaars algehele overlevingspercentage van ongeveer 20-25% zelfs na curatieve resectie. Standaard pancreaticoduodenectomie (PD, of Whipple-procedure) resulteert vaak in hoge percentages van lokale recidieven (tot 40-50%) als gevolg van onvolledige verwijdering van peripancreatisch weefsel, wat leidt tot R1-resecties in 15-35% van de gevallen. Het concept van de "mesopancreas" werd geïntroduceerd door Gockel et al. in 2007 als een anatomische entiteit analoog aan het mesorectum bij rectale kankerchirurgie. Excisie van de mesopancreas heeft tot doel de totale en-bloc verwijdering van retroperitoneaal weefsel dat lymfatische, neurale en vasculaire routes voor tumorverspreiding herbergt te bereiken, wat mogelijk R0-resectiepercentages verbetert (tot 80-90%), lokale recidieven vermindert (tot 15-20%) en de overleving verbetert. Bestaande retrospectieve onderzoeken en meta-analyses suggereren dat totale mesopancreas excisie (TMpE) R0-percentages verhoogt en locoregionale recidieven vermindert terwijl aanvaardbare veiligheid behouden blijft. Prospectieve gegevens zijn echter beperkt en er bestaan geen grote gerandomiseerde onderzoeken. Deze studie evalueert prospectief TMpE bij reseceerbaar PDAC om de impact op lokale controle en overleving te beoordelen. Doelstellingen

Primaire doelstellingen:

• Het bepalen van ziektevrije overleving (DFS).

Secundaire doelstellingen:

• Het beoordelen van de impact van TMpE op algehele overleving (OS).
• Het evalueren van R0-resectiepercentages en chirurgische morbiditeit.
• Het identificeren van voorspellers van recidief en overleving door preoperatieve, intraoperatieve en postoperatieve gegevens.

DEFINITIE VAN MESOPANCREAS De mesopancreas wordt gedefinieerd als het retroperitoneale weefsel gelegen posterior aan de pancreaskop, omvattende:

• Anatomische grenzen: Omgekeerde driehoek met apex bij de oorsprong van de coeliakus (CT), hepatische arterie en arteria mesenterica superior (SMA), en basis aan de posterior zijde van vena mesenterica superior (SMV) en poortader (PV)
• Weefselcomponenten: Vetweefsel, perifere zenuwen en plexus, vasculaire structuren, lymfogene structuren en locoregionale lymfeklieren
• Alternatieve nomenclatuur: "Plexus pancreaticus", "retroportale lamina", "mesopancreatoduodenum"
• Chirurgische marges: Omvat retroperitoneale, uncinatus, posterior en poortadersleuf marges Deze structuur is de primaire locatie voor positieve resectiemarges (R1) in PDAC en is betrokken bij locoregionale verspreiding.
• Niveau van dissectie: De omvang van mesopancreas dissectie kan variëren:
• Niveau 1: Dissectie dicht bij de pancreascapsule.
• Niveau 2: Dissectie langs de vena mesenterica superior en poortader.
• Niveau 3 (Totale Mesopancreas Excisie): omvat dissectie langs de gehele lengte van de SMA en coeliakus as, verwijdering van al het lymfatische en neurale weefsel rond deze vaten.
• Mesopancreas Excisie (TMpE, Niveau 3):
• Na transsectie van de pancreashals, focus op posterior dissectie.
• Identificeer de mesopancreas als het retroperitoneale fibro-vetweefsel posterior aan de pancreaskop.
• Disseceer langs de rechterzijde van de SMA, waarbij de oorsprong vanuit de aorta wordt blootgelegd.
• Breid de dissectie uit naar de coeliakus en rechter coeliakus ganglion, resecteer zenuwplexus (bijv. plexus pancreaticus I en II).
• Reinig de aorto-cavale groef lateraal, inclusief para-aortale lymfeklieren (stations 16a2/b1 indien aangedaan).
• En-bloc verwijdering van de mesopancreas: driehoekige resectie begrensd door poortader/SMV (mediaal), SMA/coeliakus as (posterior) en pancreaskop (anterior). Omvat al het lymfatische, neurale en vetweefsel tot aan het anterieure aortaoppervlak.
• Zorg voor circumferentiële margevrijheid: vriescoupe indien nodig voor pancreashals, galweg en posterior marges.
• Vasculaire skeletisatie: verwijder adventitia van SMA en coeliakus.