Esiti Prognostici dell'Escissione Totale del Mesopancreas per il Cancro della Testa del Pancreas (TMpE)

L'adenocarcinoma duttale pancreatico (PDAC) è una delle neoplasie maligne più aggressive, con un tasso di sopravvivenza globale a 5 anni di circa il 20-25% anche dopo resezione curativa. La pancreaticoduodenectomia standard (PD, o procedura di Whipple) spesso risulta in alti tassi di recidiva locale (fino al 40-50%) a causa della rimozione incompleta dei tessuti peripancreatici, portando a resezioni R1 nel 15-35% dei casi. Il concetto di "mesopancreas" è stato introdotto da Gockel et al. nel 2007 come entità anatomica analoga al mesoretto nella chirurgia del cancro rettale. L'escissione del mesopancreas mira a ottenere la rimozione totale in blocco dei tessuti retroperitoneali che ospitano vie linfatiche, neurali e vascolari per la diffusione tumorale, potenzialmente migliorando i tassi di resezione R0 (all'80-90%), riducendo la recidiva locale (al 15-20%) e migliorando la sopravvivenza. Le retrospettive esistenti e le meta-analisi suggeriscono che l'escissione totale del mesopancreas (TMpE) aumenta i tassi R0 e riduce la recidiva locoregionale mantenendo una sicurezza accettabile. Tuttavia, i dati prospettici sono limitati e non esistono grandi studi randomizzati. Questo studio valuta prospetticamente la TMpE nel PDAC resecabile per valutarne l'impatto sul controllo locale e sulla sopravvivenza. Obiettivi

Obiettivi Primari:

• Determinare la sopravvivenza libera da malattia (DFS).

Obiettivi Secondari:

• Valutare l'impatto della TMpE sulla sopravvivenza globale (OS).
• Valutare i tassi di resezione R0 e la morbilità chirurgica.
• Identificare i predittori di recidiva e sopravvivenza attraverso dati preoperatori, intraoperatori e postoperatori.

DEFINIZIONE DI MESOPANCREAS Il mesopancreas è definito come il tessuto retropancreatico situato posteriormente alla testa del pancreas, che comprende:

• Confini anatomici: Triangolo invertito con apice alle origini del tronco celiaco (CT), dell'arteria epatica e dell'arteria mesenterica superiore (SMA), e base alla porzione posteriore della vena mesenterica superiore (SMV) e della vena porta (PV)
• Componenti tissutali: Tessuto adiposo, nervi periferici e plessi, strutture vascolari, strutture linfogene e linfonodi locoregionali
• Nomenclatura alternativa: "Plesso della testa pancreatica", "laminetta retroportale", "mesopancreatoduodeno"
• Margini chirurgici: Include i margini retroperitoneale, uncinato, posteriore e del solco della vena porta Questa struttura è il sito primario per i margini di resezione positivi (R1) nel PDAC ed è implicata nella diffusione locoregionale.
• Livello di Dissezione: L'estensione della dissezione mesopancreatica può variare:
• Livello 1: Dissezione vicino alla capsula pancreatica.
• Livello 2: Dissezione lungo la vena mesenterica superiore e la vena porta.
• Livello 3 (Escissione Totale del Mesopancreas): comporta la dissezione lungo l'intera lunghezza della SMA e dell'asse celiaco, rimuovendo tutto il tessuto linfatico e neurale che circonda questi vasi.
• Escissione Mesopancreatica (TMpE, Livello 3):
• Dopo la trasazione del collo pancreatico, concentrarsi sulla dissezione posteriore.
• Identificare il mesopancreas come il tessuto fibro-adiposo retroperitoneale posteriore alla testa pancreatica.
• Dissezionare lungo l'aspetto destro della SMA, esponendone l'origine dall'aorta.
• Estendere la dissezione al tronco celiaco e al ganglio celiaco destro, resecando i plessi nervosi (es. plesso pancreaticus I e II).
• Liberare il solco aorto-cavale lateralmente, inclusi i linfonodi para-aortici (stazioni 16a2/b1 se coinvolte).
• Rimozione in blocco del mesopancreas: resezione triangolare delimitata da vena porta/SMV (mediale), SMA/asse celiaco (posteriore) e testa pancreatica (anteriore). Include tutti i tessuti linfatici, neurali e adiposi fino alla superficie aortica anteriore.
• Assicurare la clearance del margine circonferenziale: sezione congelata se necessaria per i margini del collo pancreatico, del dotto biliare e posteriori.
• Scheletrizzazione vascolare: pulire l'avventizia della SMA e del tronco celiaco.