Resultados Prognósticos da Excisão Total do Mesopancreas para Cancro da Cabeça do Pâncreas (TMpE)

O adenocarcinoma do ducto pancreático (PDAC) é uma das neoplasias malignas mais agressivas, com uma taxa de sobrevivência global a 5 anos de aproximadamente 20-25%, mesmo após ressecção curativa. A pancreaticoduodenectomia padrão (PD, ou procedimento de Whipple) frequentemente resulta em elevadas taxas de recidiva local (até 40-50%) devido à remoção incompleta dos tecidos peripancreáticos, levando a ressecções R1 em 15-35% dos casos. O conceito do "mesopâncreas" foi introduzido por Gockel et al. em 2007 como uma entidade anatómica análoga ao mesorreto na cirurgia do cancro retal. A excisão do mesopâncreas visa alcançar a remoção total em bloco dos tecidos retroperitoneais que contêm vias linfáticas, neurais e vasculares para disseminação tumoral, potencialmente melhorando as taxas de ressecção R0 (para 80-90%), reduzindo a recidiva local (para 15-20%) e melhorando a sobrevivência. Análises retrospetivas e meta-análises existentes sugerem que a excisão total do mesopâncreas (TMpE) aumenta as taxas de R0 e reduz a recidiva locorregional, mantendo uma segurança aceitável. No entanto, os dados prospetivos são limitados e não existem grandes ensaios randomizados. Este estudo avalia prospetivamente a TMpE no PDAC ressecável para avaliar o seu impacto no controlo local e na sobrevivência. Objectivos

Objectivos Primários:

• Determinar a sobrevivência livre de doença (DFS).

Objectivos Secundários:

• Avaliar o impacto da TMpE na sobrevivência global (OS).
• Avaliar as taxas de ressecção R0 e a morbilidade cirúrgica.
• Identificar preditores de recidiva e sobrevivência através de dados pré-operatórios, intraoperatórios e pós-operatórios.

DEFINIÇÃO DE MESOPÂNCREAS O mesopâncreas é definido como o tecido retropancreático localizado posterior à cabeça do pâncreas, englobando:

• Limites anatómicos: Triângulo invertido com o ápice nas origens do tronco celíaco (CT), artéria hepática e artéria mesentérica superior (SMA), e a base na face posterior da veia mesentérica superior (SMV) e veia porta (PV)
• Componentes do tecido: Tecido adiposo, nervos periféricos e plexos, estruturas vasculares, estruturas linfogénicas e gânglios linfáticos locorregionais
• Nomenclatura alternativa: "Plexo da cabeça do pâncreas", "lâmina retroportal", "mesopancreatoduodeno"
• Margens cirúrgicas: Inclui margens retroperitoneais, uncinadas, posteriores e do sulco da veia porta Esta estrutura é o local primário para margens de ressecção positivas (R1) no PDAC e está implicada na disseminação locorregional.
• Nível de Dissecção: A extensão da dissecção mesopancreática pode variar:
• Nível 1: Dissecção próxima à cápsula pancreática.
• Nível 2: Dissecção ao longo da veia mesentérica superior e veia porta.
• Nível 3 (Excisão Total do Mesopâncreas): envolve dissecar ao longo de toda a extensão da SMA e eixo celíaco, removendo todo o tecido linfático e neural circundante a estes vasos.
• Excisão Mesopancreática (TMpE, Nível 3):
• Após secção do colo pancreático, focar na dissecção posterior.
• Identificar o mesopâncreas como o tecido fibro-adiposo retroperitoneal posterior à cabeça do pâncreas.
• Dissecar ao longo do aspecto direito da SMA, expondo a sua origem da aorta.
• Estender a dissecção ao tronco celíaco e gânglio celíaco direito, ressecando os plexos nervosos (ex., plexus pancreaticus I e II).
• Limpar o sulco aorto-caval lateralmente, incluindo gânglios linfáticos para-aórticos (estações 16a2/b1 se envolvidas).
• Remoção em bloco do mesopâncreas: ressecção triangular delimitada pela veia porta/SMV (medial), SMA/eixo celíaco (posterior) e cabeça do pâncreas (anterior). Inclui todos os tecidos linfáticos, neurais e adiposos até à superfície aórtica anterior.
• Garantir limpeza da margem circunferencial: secção congelação se necessário para o colo pancreático, ducto biliar e margens posteriores.
• Esqueletização vascular: limpar a adventícia da SMA e do tronco celíaco.