Prognostické výsledky totální mezopankreatické exize pro karcinom hlavy pankreatu (TMpE)

Adenokarcinom pankreatického vývodu (PDAC) je jedním z nejagresivnějších malignit s 5letým celkovým přežíváním přibližně 20-25 % i po radikální resekci. Standardní pankreatoduodenektomie (PD, neboli Whippleova procedura) často vede k vysoké míře lokální recidivy (až 40-50 %) v důsledku neúplného odstranění peripankreatických tkání, což vede k R1 resekcím v 15-35 % případů. Koncept "mezopankreatu" byl představen Gockelem a kol. v roce 2007 jako anatomická entita analogická mezorektu v chirurgii karcinomu konečníku. Excize mezopankreatu si klade za cíl dosáhnout totálního en bloc odstranění retroperitoneálních tkání obsahujících lymfatické, nervové a cévní dráhy pro šíření nádoru, což potenciálně zlepšuje míru R0 resekcí (na 80-90 %), snižuje lokální recidivu (na 15-20 %) a zlepšuje přežívání. Stávající retrospektivní studie a metaanalýzy naznačují, že totální excize mezopankreatu (TMpE) zvyšuje míru R0 a snižuje lokoregionální recidivu při zachování přijatelné bezpečnosti. Prospektivní data jsou však omezená a neexistují žádné rozsáhlé randomizované studie. Tato studie prospektivně hodnotí TMpE u resekabilního PDAC za účelem posouzení jejího dopadu na lokální kontrolu a přežívání. Cíle

Primární cíle:

• Stanovit bezpříznakové přežívání (DFS).

Sekundární cíle:

• Posoudit dopad TMpE na celkové přežívání (OS).
• Vyhodnotit míru R0 resekcí a chirurgickou morbiditu.
• Identifikovat prediktory recidivy a přežívání pomocí preoperativních, intraoperativních a pooperačních dat.

DEFINICE MEZOPANKREATU Mezopankreas je definován jako retropankreatická tkáň lokalizovaná posteriorně od hlavy pankreatu, zahrnující:

• Anatomické hranice: Invertovaný trojúhelník s vrcholem v počátcích truncus coeliacus (CT), arteria hepatica a arteria mesenterica superior (SMA) a základnou na zadním aspektu vena mesenterica superior (SMV) a vena portae (PV)
• Komponenty tkáně: Tuková tkáň, periferní nervy a plexy, vaskulární struktury, lymfogenní struktury a lokoregionální lymfatické uzliny
• Alternativní názvosloví: "Plexus hlavy pankreatu", "retroportální lamina", "mezopankreatoduodenum"
• Chirurgické okraje: Zahrnuje retroperitoneální, uncinátní, zadní a portální žilní rýhové okraje Tato struktura je primárním místem pro pozitivní resekční okraje (R1) u PDAC a je zapojena do lokoregionálního šíření.
• Úroveň disekce: Rozsah disekce mezopankreatu se může lišit:
• Úroveň 1: Disekce blízko pankreatické kapsle.
• Úroveň 2: Disekce podél vena mesenterica superior a vena portae.
• Úroveň 3 (Totální excize mezopankreatu): zahrnuje disekci podél celé délky SMA a celiakální osy, odstranění veškeré lymfatické a nervové tkáně obklopující tyto cévy.
• Excize mezopankreatu (TMpE, úroveň 3):
• Po transsekci krčku pankreatu se zaměřte na zadní disekci.
• Identifikujte mezopankreas jako retroperitoneální fibro-tukovou tkáň posteriorně od hlavy pankreatu.
• Disekujte podél pravého aspektu SMA, odhalující jeho počátek z aorty.
• Rozšiřte disekci k truncus coeliacus a pravému celiakálnímu ganglionu, resekujte nervové plexy (např. plexus pancreaticus I a II).
• Vyčistěte laterálně aorto-kavální rýhu, včetně paraaortálních lymfatických uzlin (stanice 16a2/b1 pokud jsou postiženy).
• En bloc odstranění mezopankreatu: trojúhelníková resekce ohraničená vena portae/SMV (mediálně), SMA/celiakální osa (posteriorně) a hlavou pankreatu (anteriorně). Zahrnuje veškeré lymfatické, nervové a tukové tkáně až k přednímu povrchu aorty.
• Zajistěte cirkumferenční clearance okrajů: eventuálně zmražený řez pro pankreatický krček, žlučovod a zadní okraje.
• Vaskulární skeletizace: vyčištění adventicie SMA a truncus coeliacus.