前上顎神経ブロックとレミフェンタニル使用による鼻中隔鼻形成術 (PRISM)

鼻中隔鼻形成術は、鼻の軟部組織、軟骨、および骨を再形成する外科的処置であり、頻繁に骨切り術を必要とします。 これらの構造の操作は、通常、中等度から重度の術後痛を引き起こします。 約30％の患者が、数値評価尺度（NRS）で6以上の疼痛スコアを報告しています。 さらに、術後の期間における鼻腔タンポンの使用は、不快感を悪化させる可能性があります。

術後疼痛管理には、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）およびオピオイドが使用される場合があります。 アメリカ麻酔科学会（ASA）は、急性疼痛管理のために周術期における多剤併用鎮痛法と領域麻酔技術の併用を推奨しています。 領域技術の組み込みは、相乗的に鎮痛効果を高め、オピオイド必要量を減少させるのに役立ち、それによって関連する有害作用の発生率を低下させます。 さらに、術前期間に適用される領域技術は、より安定した血行動態反応を支持することが知られています。

三叉神経は、顔の主要な感覚神経支配を提供します。 その上顎枝（V2）は、鼻咽頭、口蓋、鼻腔、上顎洞、鼻側壁の皮膚、および上唇を神経支配します。 中頭蓋窩を出た後、正円孔を通り翼口蓋窩に入り、そこでいくつかの感覚枝を生じます。 これらのうち、眼窩下神経および鼻口蓋神経は、鼻中隔粘膜への感覚神経支配を供給します。 上顎神経からも生じる後鼻神経、上鼻神経、および下鼻神経は、上鼻甲介、中鼻甲介、および下鼻甲介を神経支配します。 他の枝は、鼻翼の皮膚および上唇への感覚を供給します。

上顎神経の分枝である両側単独の眼窩下神経ブロックが鼻手術後の鎮痛を提供することが示されているものの、いくつかの研究では、滑車下神経ブロックを追加しても鎮痛が不十分なままであると報告されています。 したがって、個々の分枝を標的とするのではなく、上顎神経そのものの遮断が提案されています。 この目的のために、翼口蓋窩経由の超音波ガイド下注射が記載されています。

この研究の目的は、術前の両側上顎神経ブロックを受ける患者と受けない患者との間で、術中レミフェンタニル消費量を比較することです。

研究者らは、両側上顎神経ブロックが効果的な術中鎮痛を提供し、レミフェンタニル必要量を減少させ、適切な術後疼痛管理を確保すると仮定しています。

合計90人の患者が登録されます。 無作為化は、封筒法を使用して実施されます。 ブロックを実施する麻酔科医と、術中および術後管理を担当する麻酔科医は別々の者とし、後者は群割り付けについて盲検化されます。 ブロックを受ける患者は群Mに割り付けられ、受けない患者は群Nに割り付けられます。群割り付けは、ブロックを実施する麻酔科医および研究調査者を除くすべての要員から隠蔽されます。

すべての患者は全身麻酔下で手術を受けます。 固形物および液体に対して8時間の術前絶食が必要となります。 術前観察クリニックに入室時、非侵襲的血圧（NIBP）および心拍数（HR）が測定されます。 術前の平均NIBPおよびHR値は、病棟で得られた最後の2回の記録に基づいて計算されます。 Quality of Recovery-15（QoR-15）質問紙もこの時点で実施されます。

術前ケアユニットの指定されたブロックエリアで、群Mの患者は、各側に0.5％ブピバカイン4mL（総容量：8mL）を用いた両側上顎神経ブロックを受けます。 投与後、患者は30分間モニタリングされます。 成功した遮断は、手術室への移送前にピンプリックテストによって確認されます。

全身麻酔は、静脈内フェンタニル（0.5 mcg/kg）、プロポフォール（2.5 mg/kg）、およびロクロニウム（0.6 mg/kg）を用いて導入されます。 その後、経口気管内挿管が行われます。 麻酔は、セボフルラン（1 MAC）および持続的なレミフェンタニル注入（0.05-0.2 mcg/kg/分）で維持されます。 NIBP、HR、および経皮的酸素飽和度は、0、5、10、15分、およびその後15分ごとにモニタリングされます。

レミフェンタニル注入速度は、術前基準値に対する術中の平均動脈圧（MAP）の変化に基づいて調整されます：

• MAP変化が10-20％の場合、用量は±25％調整されます。
• 変化が20-30％の場合、±50％調整されます。
• 変化が30％を超える場合、±50-100％調整されます。 目標は、MAPを60 mmHg以上かつ基準値の±30％以内に維持することです。

抜管30分前には、静脈内デキセトプロフェン50 mgおよび静脈内パラセタモール1 gを用いて多剤併用鎮痛法が開始されます。 覚醒時には、静脈内ネオスチグミン（0.02 mg/kg）およびアトロピン（0.5 mg）を用いて神経筋遮断が拮抗されます。 レミフェンタニルおよびセボフルランは外科的ドレッシング後に中止され、抜管時間は麻酔中止から気管内チューブ抜去までの間隔として記録されます。

術中出血は、抜管前の気道吸引時にBoezaart出血スコアを使用して評価されます（0 = 出血なし、1 = 吸引を必要としない軽度の出血、2 = 時折吸引を必要とする軽度の出血、3 = 頻繁な吸引を必要とする軽度の出血、4 = 中等度の出血、5 = 重度の出血）。

術中の総レミフェンタニルおよびセボフルラン消費量、手術時間、および総麻酔時間が記録されます。 手術後、患者は麻酔後回復室（PACU）に移送されます。

術後疼痛は、0時間目、その後1、2、4、6、12、および24時間目に数値評価尺度（NRS; 0 = 痛みなし、10 = 想像しうる最悪の痛み）を使用して評価されます。 耳鼻咽喉科の標準プロトコルに従い、すべての患者は術後期間中、静脈内デキセトプロフェン50 mgを1日2回投与されます。 追加の鎮痛を必要とする患者（NRS > 4）には、レスキュー薬として静脈内パラセタモール1 gが投与されます。

Quality of Recovery-15（QoR-15）質問紙は、術後24時間および1か月後に再実施されます。