Bloqueio do Nervo Maxilar Pré-Operatório e Uso de Remifentanil em Septorrinoplastia (PRISM)

A septorrinoplastia é um procedimento cirúrgico que envolve a remodelação dos tecidos moles nasais, cartilagem e osso, e frequentemente requer osteotomia. A manipulação destas estruturas geralmente resulta em dor pós-operatória moderada a grave. Quase 30% dos pacientes relatam pontuações de dor de 6 ou superior na Escala de Avaliação Numérica (NRS). Além disso, o uso de tampões nasais no período pós-operatório pode exacerbar o desconforto.

Para o controlo da dor pós-operatória, podem ser utilizados anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e opioides. A Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) recomenda o uso de analgesia multimodal combinada com técnicas de anestesia regional durante o período perioperatório para o tratamento da dor aguda. A incorporação de técnicas regionais aumenta sinergicamente a eficácia analgésica e ajuda a reduzir as necessidades de opioides, diminuindo assim a incidência de efeitos adversos relacionados. Além disso, as técnicas regionais aplicadas no período pré-operatório são conhecidas por suportar respostas hemodinâmicas mais estáveis.

O nervo trigémeo fornece a inervação sensorial primária da face. O seu ramo maxilar (V2) inerva a nasofaringe, palato, cavidade nasal, seio maxilar, pele da parede lateral do nariz e lábio superior. Após sair da fossa craniana média, passa pelo forame redondo e entra na fossa pterigopalatina, onde dá origem a vários ramos sensoriais. Entre estes, os nervos infraorbital e nasopalatino fornecem inervação sensorial à mucosa do septo nasal. Os nervos nasais laterais posterior, superior e inferior, que também surgem do nervo maxilar, inervam os cornetos superior, médio e inferior. Outros ramos fornecem sensação à pele da asa nasal e lábio superior.

Embora o bloqueio isolado bilateral do nervo infraorbital - um ramo do nervo maxilar - tenha demonstrado fornecer analgesia após cirurgias nasais, vários estudos relataram que a analgesia pode permanecer insuficiente mesmo com a adição de um bloqueio do nervo infratroclear. Portanto, em vez de direcionar ramos individuais, foi proposto o bloqueio do próprio nervo maxilar. Para este fim, foi descrita a injeção guiada por ultrassom através da fossa pterigopalatina.

O objetivo deste estudo é comparar o consumo intraoperatório de remifentanil entre pacientes que recebem um bloqueio pré-operatório bilateral do nervo maxilar e aqueles que não recebem.

Os investigadores hipotetizam que o bloqueio bilateral do nervo maxilar fornece analgesia intraoperatória eficaz, reduz as necessidades de remifentanil e garante um controlo adequado da dor pós-operatória.

Serão recrutados um total de 90 pacientes. A randomização será conduzida usando o método do envelope fechado. O anestesiologista que realiza o bloqueio e o anestesiologista responsável pelo manejo intraoperatório e pós-operatório serão indivíduos diferentes, com o último cego para a atribuição do grupo. Os pacientes que recebem o bloqueio serão designados para o Grupo M, enquanto os que não recebem serão designados para o Grupo N. A atribuição do grupo permanecerá oculta para todo o pessoal, exceto para o anestesiologista que administra o bloqueio e os investigadores do estudo.

Todos os pacientes serão submetidos a cirurgia sob anestesia geral. Será necessário um período de jejum pré-operatório de 8 horas para sólidos e líquidos. À admissão na clínica de observação pré-operatória, serão medidos a pressão arterial não invasiva (PAN) e a frequência cardíaca (FC). Os valores pré-operatórios médios de PAN e FC serão calculados com base nas duas últimas medições obtidas na enfermaria. O questionário Quality of Recovery-15 (QoR-15) também será administrado neste momento.

Na área designada para bloqueio da unidade de cuidados pré-operatórios, os pacientes do Grupo M receberão um bloqueio bilateral do nervo maxilar com 4 mL de bupivacaína a 0,5% em cada lado (volume total: 8 mL). Após a administração, os pacientes serão monitorizados durante 30 minutos. O bloqueio bem-sucedido será confirmado através de um teste de picada antes da transferência para a sala de operações.

A anestesia geral será induzida usando fentanil intravenoso (0,5 mcg/kg), propofol (2,5 mg/kg) e rocurónio (0,6 mg/kg). Será então realizada intubação endotraqueal oral. A anestesia será mantida com sevoflurano (1 MAC) e uma infusão contínua de remifentanil a uma taxa de 0,05-0,2 mcg/kg/min. PAN, FC e saturação periférica de oxigénio serão monitorizados aos 0, 5, 10 e 15 minutos, e a cada 15 minutos daí em diante.

A taxa de infusão de remifentanil será ajustada com base nas alterações intraoperatórias da pressão arterial média (PAM) em relação à linha de base pré-operatória:

• Para alterações da PAM de 10-20%, a dose será ajustada em ±25%.
• Para alterações de 20-30%, em ±50%.
• Para alterações superiores a 30%, em ±50-100%. O objetivo é manter a PAM acima de 60 mmHg e dentro de ±30% do valor basal.

Trinta minutos antes da extubação, será iniciada analgesia multimodal com 50 mg de dexketoprofeno intravenoso e 1 g de paracetamol intravenoso. Durante o despertar, o bloqueio neuromuscular será revertido usando neostigmina intravenosa (0,02 mg/kg) e atropina (0,5 mg). O remifentanil e o sevoflurano serão descontinuados após o curativo cirúrgico, e o tempo de extubação será registado como o intervalo entre a descontinuação anestésica e a remoção do tubo endotraqueal.

O sangramento intraoperatório será avaliado usando a Escala de Sangramento de Boezaart durante a aspiração das vias aéreas antes da extubação (0 = sem sangramento, 1 = sangramento ligeiro não requiring aspiração, 2 = sangramento ligeiro requiring aspiração ocasional, 3 = sangramento ligeiro requiring aspiração frequente, 4 = sangramento moderado, 5 = sangramento grave).

Serão registados o consumo total intraoperatório de remifentanil e sevoflurano, a duração da cirurgia e o tempo total de anestesia. Após a cirurgia, os pacientes serão transferidos para a unidade de cuidados pós-anestésicos (UCPA).

A dor pós-operatória será avaliada na hora 0 e subsequentemente às 1, 2, 4, 6, 12 e 24 horas usando a Escala de Avaliação Numérica (NRS; 0 = sem dor, 10 = pior dor imaginável). De acordo com o protocolo padrão do departamento de otorrinolaringologia, todos os pacientes receberão 50 mg de dexketoprofeno intravenoso duas vezes por dia durante o período pós-operatório. Para aqueles que necessitarem de analgesia adicional (NRS > 4), será administrado 1 g de paracetamol intravenoso como medicamento de resgate.

O questionário Quality of Recovery-15 (QoR-15) será readministrado às 24 horas de pós-operatório e novamente ao 1 mês.