Bloqueo Preoperatorio del Nervio Maxilar y Uso de Remifentanilo en Septorrinoplastia (PRISM)

La septorrinoplastia es un procedimiento quirúrgico que implica remodelar los tejidos blandos nasales, cartílago y hueso, y frecuentemente requiere osteotomía. La manipulación de estas estructuras típicamente resulta en dolor postoperatorio moderado a severo. Casi el 30% de los pacientes reportan puntuaciones de dolor de 6 o más en la Escala Numérica de Valoración (NRS). Además, el uso de taponamientos nasales en el período postoperatorio puede exacerbar las molestias.

Para el manejo del dolor postoperatorio, pueden utilizarse fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y opioides. La Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) recomienda el uso de analgesia multimodal combinada con técnicas de anestesia regional durante el período perioperatorio para el manejo del dolor agudo. La incorporación de técnicas regionales mejora la eficacia analgésica de forma sinérgica y ayuda a reducir los requerimientos de opioides, disminuyendo así la incidencia de efectos adversos relacionados. Además, se sabe que las técnicas regionales aplicadas en el período preoperatorio favorecen respuestas hemodinámicas más estables.

El nervio trigémino proporciona la inervación sensorial primaria de la cara. Su rama maxilar (V2) inerva la nasofaringe, paladar, cavidad nasal, seno maxilar, piel de la pared lateral nasal y labio superior. Después de salir de la fosa craneal media, pasa a través del agujero redondo y entra en la fosa pterigopalatina, donde da origen a varias ramas sensoriales. Entre estas, los nervios infraorbitario y nasopalatino proporcionan inervación sensorial a la mucosa del tabique nasal. Los nervios nasales laterales posterior, superior e inferior, que también surgen del nervio maxilar, inervan los cornetes superior, medio e inferior. Otras ramas proporcionan sensación a la piel del ala nasal y labio superior.

Aunque se ha demostrado que el bloqueo aislado bilateral del nervio infraorbitario -una rama del nervio maxilar- proporciona analgesia tras cirugías nasales, varios estudios han reportado que la analgesia puede seguir siendo insuficiente incluso con la adición de un bloqueo del nervio infratroclear. Por lo tanto, se ha propuesto el bloqueo del propio nervio maxilar en lugar de dirigirse a ramas individuales. Para este propósito, se ha descrito la inyección guiada por ultrasonido a través de la fosa pterigopalatina.

El objetivo de este estudio es comparar el consumo intraoperatorio de remifentanilo entre pacientes que reciben un bloqueo preoperatorio bilateral del nervio maxilar y aquellos que no lo reciben.

Los investigadores plantean la hipótesis de que el bloqueo bilateral del nervio maxilar proporciona analgesia intraoperatoria efectiva, reduce los requerimientos de remifentanilo y asegura un control adecuado del dolor postoperatorio.

Se incluirá un total de 90 pacientes. La aleatorización se llevará a cabo utilizando el método de sobre cerrado. El anestesiólogo que realice el bloqueo y el anestesiólogo responsable del manejo intraoperatorio y postoperatorio serán personas diferentes, estando este último cegado a la asignación de grupos. Los pacientes que reciban el bloqueo serán asignados al Grupo M, mientras que aquellos que no lo reciban serán asignados al Grupo N. La asignación de grupos permanecerá oculta para todo el personal excepto para el anestesiólogo que administre el bloqueo y los investigadores del estudio.

Todos los pacientes serán sometidos a cirugía bajo anestesia general. Se requerirá un período de ayuno preoperatorio de 8 horas tanto para sólidos como líquidos. Al ingreso en la clínica de observación preoperatoria, se medirán la presión arterial no invasiva (PANI) y la frecuencia cardíaca (FC). Los valores preoperatorios promedio de PANI y FC se calcularán basándose en las dos últimas mediciones obtenidas en la sala. El cuestionario Calidad de Recuperación-15 (QoR-15) también se administrará en este momento.

En el área designada para bloqueos de la unidad de cuidados preoperatorios, los pacientes del Grupo M recibirán un bloqueo bilateral del nervio maxilar con 4 mL de bupivacaína al 0,5% en cada lado (volumen total: 8 mL). Tras la administración, los pacientes serán monitorizados durante 30 minutos. El bloqueo exitoso se confirmará mediante prueba de pinchazo antes de la transferencia al quirófano.

La anestesia general se inducirá utilizando fentanilo intravenoso (0,5 mcg/kg), propofol (2,5 mg/kg) y rocuronio (0,6 mg/kg). Posteriormente se realizará intubación endotraqueal oral. La anestesia se mantendrá con sevoflurano (1 MAC) y una infusión continua de remifentanilo a una tasa de 0,05-0,2 mcg/kg/min. Se monitorizarán PANI, FC y saturación de oxígeno periférica a los 0, 5, 10 y 15 minutos, y cada 15 minutos a partir de entonces.

La tasa de infusión de remifentanilo se ajustará basándose en los cambios intraoperatorios de la presión arterial media (PAM) en relación con el valor basal preoperatorio:

• Para cambios de PAM del 10-20%, la dosis se ajustará en ±25%.
• Para cambios del 20-30%, en ±50%.
• Para cambios que excedan el 30%, en ±50-100%. El objetivo es mantener la PAM por encima de 60 mmHg y dentro de ±30% del valor basal.

Treinta minutos antes de la extubación, se iniciará analgesia multimodal con 50 mg de dexketoprofeno intravenoso y 1 g de paracetamol intravenoso. Durante la emergencia, se revertirá el bloqueo neuromuscular utilizando neostigmina intravenosa (0,02 mg/kg) y atropina (0,5 mg). Se suspenderán remifentanilo y sevoflurano tras el vendaje quirúrgico, y el tiempo de extubación se registrará como el intervalo entre la suspensión anestésica y la retirada del tubo endotraqueal.

El sangrado intraoperatorio se evaluará utilizando la Puntuación de Sangrado de Boezaart durante la aspiración de la vía aérea antes de la extubación (0 = sin sangrado, 1 = sangrado leve que no requiere aspiración, 2 = sangrado leve que requiere aspiración ocasional, 3 = sangrado leve que requiere aspiración frecuente, 4 = sangrado moderado, 5 = sangrado severo).

Se registrarán el consumo total intraoperatorio de remifentanilo y sevoflurano, la duración de la cirugía y el tiempo total de anestesia. Después de la cirugía, los pacientes serán transferidos a la unidad de cuidados postanestésicos (UCPA).

El dolor postoperatorio se evaluará en la hora 0 y posteriormente a las 1, 2, 4, 6, 12 y 24 horas utilizando la Escala Numérica de Valoración (NRS; 0 = sin dolor, 10 = el peor dolor imaginable). De acuerdo con el protocolo estándar del departamento de otorrinolaringología, todos los pacientes recibirán 50 mg de dexketoprofeno intravenoso dos veces al día durante el período postoperatorio. Para aquellos que requieran analgesia adicional (NRS > 4), se administrará 1 g de paracetamol intravenoso como medicación de rescate.

El cuestionario Calidad de Recuperación-15 (QoR-15) se readministrará a las 24 horas postoperatorias y nuevamente al mes.