Bloc du nerf maxillaire préopératoire et utilisation du rémifentanil dans la septorhinoplastie (PRISM)

La septorhinoplastie est une intervention chirurgicale qui implique la remodelage des tissus mous nasaux, du cartilage et de l'os, et nécessite fréquemment une ostéotomie. La manipulation de ces structures entraîne généralement des douleurs postopératoires modérées à sévères. Près de 30 % des patients rapportent des scores de douleur de 6 ou plus sur l'échelle d'évaluation numérique (EEN). De plus, l'utilisation de tampons nasaux dans la période postopératoire peut exacerber l'inconfort.

Pour la gestion de la douleur postopératoire, des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et des opioïdes peuvent être utilisés. L'American Society of Anesthesiologists (ASA) recommande l'utilisation d'une analgésie multimodale combinée à des techniques d'anesthésie régionale pendant la période périopératoire pour la prise en charge de la douleur aiguë. L'incorporation de techniques régionales améliore l'efficacité analgésique de façon synergique et aide à réduire les besoins en opioïdes, diminuant ainsi l'incidence des effets indésirables liés. De plus, les techniques régionales appliquées dans la période préopératoire sont connues pour favoriser des réponses hémodynamiques plus stables.

Le nerf trijumeau assure l'innervation sensitive principale du visage. Sa branche maxillaire (V2) innerve le nasopharynx, le palais, la cavité nasale, le sinus maxillaire, la peau de la paroi latérale du nez et la lèvre supérieure. Après avoir quitté la fosse crânienne moyenne, il traverse le foramen rotundum et entre dans la fosse ptérygopalatine, où il donne naissance à plusieurs branches sensitives. Parmi celles-ci, les nerfs infraorbitaire et nasopalatin assurent l'innervation sensitive de la muqueuse de la cloison nasale. Les nerfs nasaux latéraux postérieur, supérieur et inférieur, qui proviennent également du nerf maxillaire, innervent les cornets supérieur, moyen et inférieur. D'autres branches assurent la sensibilité de la peau de l'aile du nez et de la lèvre supérieure.

Bien que le bloc isolé bilatéral du nerf infraorbitaire - une branche du nerf maxillaire - ait démontré fournir une analgésie après les chirurgies nasales, plusieurs études ont rapporté que l'analgésie peut rester insuffisante même avec l'ajout d'un bloc du nerf infratrochléaire. Par conséquent, plutôt que de cibler des branches individuelles, le blocage du nerf maxillaire lui-même a été proposé. Dans ce but, l'injection échoguidée via la fosse ptérygopalatine a été décrite.

L'objectif de cette étude est de comparer la consommation peropératoire de rémifentanil entre les patients qui reçoivent un bloc préopératoire bilatéral du nerf maxillaire et ceux qui n'en reçoivent pas.

Les investigateurs émettent l'hypothèse que le bloc bilatéral du nerf maxillaire fournit une analgésie peropératoire efficace, réduit les besoins en rémifentanil et assure un contrôle adéquat de la douleur postopératoire.

Un total de 90 patients seront inclus. La randomisation sera réalisée en utilisant la méthode de l'enveloppe fermée. L'anesthésiste réalisant le bloc et l'anesthésiste responsable de la prise en charge peropératoire et postopératoire seront des personnes différentes, ce dernier étant aveugle à l'attribution des groupes. Les patients recevant le bloc seront assignés au groupe M, tandis que ceux ne le recevant pas seront assignés au groupe N. L'attribution des groupes restera cachée à tout le personnel excepté l'anesthésiste administrant le bloc et les investigateurs de l'étude.

Tous les patients subiront une chirurgie sous anesthésie générale. Un jeûne préopératoire de 8 heures pour les solides et les liquides sera requis. Lors de l'admission à la clinique d'observation préopératoire, la tension artérielle non invasive (TANI) et la fréquence cardiaque (FC) seront mesurées. Les valeurs préopératoires moyennes de TANI et de FC seront calculées sur la base des deux derniers enregistrements obtenus dans le service. Le questionnaire Quality of Recovery-15 (QoR-15) sera également administré à ce moment.

Dans la zone de bloc désignée de l'unité de soins préopératoires, les patients du groupe M recevront un bloc bilatéral du nerf maxillaire avec 4 mL de bupivacaïne à 0,5 % de chaque côté (volume total : 8 mL). Suite à l'administration, les patients seront surveillés pendant 30 minutes. Le bloc réussi sera confirmé via un test de piqûre d'aiguille avant le transfert en salle d'opération.

L'anesthésie générale sera induite en utilisant du fentanyl intraveineux (0,5 mcg/kg), du propofol (2,5 mg/kg) et du rocuronium (0,6 mg/kg). L'intubation endotrachéale orale sera ensuite réalisée. L'anesthésie sera maintenue avec du sévoflurane (1 MAC) et une perfusion continue de rémifentanil à un débit de 0,05-0,2 mcg/kg/min. La TANI, la FC et la saturation périphérique en oxygène seront surveillées à 0, 5, 10 et 15 minutes, puis toutes les 15 minutes.

Le débit de perfusion de rémifentanil sera ajusté en fonction des variations peropératoires de la pression artérielle moyenne (PAM) par rapport à la valeur de base préopératoire :

• Pour des variations de PAM de 10-20 %, la dose sera ajustée de ±25 %.
• Pour des variations de 20-30 %, de ±50 %.
• Pour des variations dépassant 30 %, de ±50-100 %. L'objectif est de maintenir la PAM au-dessus de 60 mmHg et dans les ±30 % de la valeur de base.

Trente minutes avant l'extubation, l'analgésie multimodale sera initiée avec 50 mg de dexkétoprofène intraveineux et 1 g de paracétamol intraveineux. Pendant le réveil, le bloc neuromusculaire sera inversé en utilisant de la néostigmine intraveineuse (0,02 mg/kg) et de l'atropine (0,5 mg). Le rémifentanil et le sévoflurane seront arrêtés après le pansement chirurgical, et le temps d'extubation sera enregistré comme l'intervalle entre l'arrêt de l'anesthésique et le retrait de la sonde endotrachéale.

Le saignement peropératoire sera évalué en utilisant le score de saignement de Boezaart lors de l'aspiration des voies aériennes avant l'extubation (0 = aucun saignement, 1 = saignement léger ne nécessitant pas d'aspiration, 2 = saignement léger nécessitant une aspiration occasionnelle, 3 = saignement léger nécessitant une aspiration fréquente, 4 = saignement modéré, 5 = saignement sévère).

La consommation peropératoire totale de rémifentanil et de sévoflurane, la durée de la chirurgie et le temps total d'anesthésie seront enregistrés. Après la chirurgie, les patients seront transférés à l'unité de soins post-anesthésiques (USPA).

La douleur postopératoire sera évaluée à l'heure 0 puis à 1, 2, 4, 6, 12 et 24 heures en utilisant l'échelle d'évaluation numérique (EEN ; 0 = aucune douleur, 10 = pire douleur imaginable). Conformément au protocole standard du service d'oto-rhino-laryngologie, tous les patients recevront 50 mg de dexkétoprofène intraveineux deux fois par jour pendant la période postopératoire. Pour ceux nécessitant une analgésie supplémentaire (EEN > 4), 1 g de paracétamol intraveineux sera administré comme médication de secours.

Le questionnaire Quality of Recovery-15 (QoR-15) sera réadministré à 24 heures postopératoires et à nouveau à 1 mois.