Preoperatiivinen yläleukan hermoblokka ja remifentanyylin käyttö septorinoplastiassa (PRISM)

Septorhinoplastia on kirurginen toimenpide, joka sisältää nenän pehmytkudosten, ruston ja luun muokkaamista, ja se vaatii usein osteotomiaa. Näiden rakenteiden manipulointi tyypillisesti johtaa kohtalaiseen tai vakavaan leikkauksen jälkeiseen kipuun. Lähes 30 % potilaista raportoi kipupisteitä 6 tai enemmän numeerisella arviointiasteikolla (NRS). Lisäksi nenätamponien käyttö leikkauksen jälkeisenä aikana voi pahentaa epämukavuutta.

Leikkauksen jälkeiseen kipuun hoitoon voidaan käyttää ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä (NSAID) ja opioideja. American Society of Anesthesiologists (ASA) suosittaa monimuotoisen kivunlievityksen käyttöä yhdistettynä alueelliseen anestesiatekniikkaan leikkauskauden aikana akuutin kivun hoidossa. Alueellisten tekniikoiden sisällyttäminen parantaa kivunlievityksen tehoa synergistisesti ja auttaa vähentämään opioidien tarvetta, mikä puolestaan vähentää aiheutuvien haittavaikutusten esiintyvyyttä. Lisäksi leikkausjakson aikana käytetyt alueelliset tekniikat tukevat tunnettusti vakaampia hemodynaamisia vasteita.

Kolmoishermo tarjoaa kasvojen ensisijaisen sensorisen hermotuksen. Sen yläleuanhaara (V2) hermottaa nielun yläosaa, kitalakea, nenäonteloa, yläleuanonteloa, nenän sivuseinän ihoa ja ylähuulta. Poistuttuaan keskus-aivolavasta se kulkeutuu pyöreän aukon läpi ja siirtyy siipisulanonteloon, josta se jakautuu useisiin sensorisiin haaroihin. Näistä poskiontelohermo ja nenäkitalakehermo antavat sensorisen hermotuksen nenän väliseinän limakalvolle. Takimmaiset, ylä- ja alahengitystien sivuseinän hermot, jotka myös lähtevät yläleuanhermosta, hermottavat ylä-, keski- ja ala-äyriäiset. Muut haarat antavat tuntoaistimuksen nenän siiven iholle ja ylähuulelle.

Vaikka kaksipuolinen eristetty poskiontelohermoblokki - yläleuanhermon haara - on osoitettu tarjoavan kivunlievitystä nenäleikkauksien jälkeen, useat tutkimukset ovat raportoineet, että kivunlievitys voi olla riittämätön vaikka lisättäisiin ratakierukan alapuolisen hermon katkaisu. Siksi yläleuanhermon itsensä katkaisua on ehdotettu yksittäisten haarojen kohdistamisen sijaan. Tätä tarkoitusta varten on kuvattu ultraääniohjattu injektio siipisulanontelon kautta.

Tämän tutkimuksen tavoitteena on verrata leikkauksen aikana käytettyä remifentaniilia niiden potilaiden välillä, jotka saavat leikkauksen edeltävän kaksipuolisen yläleuanhermoblokin ja niiden, jotka eivät saa.

Tutkijat olettavat, että kaksipuolinen yläleuanhermoblokki tarjoaa tehokasta leikkauksenaikaista kivunlievitystä, vähentää remifentaniilin tarvetta ja varmistaa riittävän leikkauksen jälkeisen kivun hallinnan.

Yhteensä 90 potilasta osallistuu. Satunnaistaminen suoritetaan suljetun kirjekenttämenetelmän avulla. Blokin suorittava anestesiologi ja leikkauksenaikaisen sekä leikkauksen jälkeisen hoidon vastaava anestesiologi ovat eri henkilöitä, ja jälkimmäinen on tietoinen ryhmänjaosta. Blokin saavat potilaat sijoitetaan Ryhmään M, kun taas ne, jotka eivät saa, sijoitetaan Ryhmään N. Ryhmänjako pysyy salassa kaikilta henkilökunnalta lukuun ottamatta blokin antavaa anestesiologia ja tutkimuksen tutkijoita.

Kaikki potilaat leikataan yleisanestesian alaisina. Edellytetään 8 tunnin nälkiintymisaikaa sekä kiinteälle että nestemäiselle ravinnolle ennen leikkausta. Saapuessa leikkauksen jälkeiseen tarkkailuklinikkaan mitataan invasiivinen verenpaine (NIBP) ja syke (HR). Leikkauksen edeltävät NIBP- ja HR-arvot lasketaan perustuen kahteen viimeiseen osastolla saatuun mittaukseen. Laadukkaan toipumisen 15 (QoR-15) kysely täytetään myös tässä vaiheessa.

Leikkauksen jälkeisen hoidon yksikön osoitetussa blokkialueella Ryhmän M potilaat saavat kaksipuolisen yläleuanhermoblokin 4 ml:lla 0,5 % bupivakaiinia kummallakin puolella (kokonaistilavuus: 8 ml). Annostuksen jälkeen potilaita seurataan 30 minuuttia. Onnistunut katkaisu varmistetaan pistotestillä ennen siirtoa leikkaussaliin.

Yleisanestesia käynnistetään käyttämällä intravenoosista fentanyyliä (0,5 mcg/kg), propofolia (2,5 mg/kg) ja rokuroniumia (0,6 mg/kg). Suun kautta suoritetaan sitten henkitorjuntuba. Anestesia ylläpidetään sevofluraanilla (1 MAC) ja jatkuvalla remifentaniili-infuusiolla nopeudella 0,05-0,2 mcg/kg/min. NIBP, HR ja perifeerinen happikyllästys mitataan 0, 5, 10 ja 15 minuutin kohdalla ja sen jälkeen 15 minuutin välein.

Remifentaniili-infuusion nopeutta säädetään leikkauksenaikaisen keskiverenpaineen (MAP) muutosten perusteella suhteessa leikkauksen edeltävään perusarvoon:

• MAP-muutoksille 10-20 % annosta säädetään ±25 %.
• Muutoksille 20-30 %, ±50 %.
• Muutoksille yli 30 %, ±50-100 %. Tavoitteena on ylläpitää MAP yli 60 mmHg:n ja ±30 % perusarvosta.

Kolmekymmentä minuuttia ennen ekstubaatiota aloitetaan monimuotoinen kivunlievitys 50 mg:lla intravenoosista deksketoprofienia ja 1 g:lla intravenoosista parasetamolia. Heräämisen aikana lihasrelaksaation kumoaminen suoritetaan käyttämällä intravenoosista neostigmiiniä (0,02 mg/kg) ja atropiinia (0,5 mg). Remifentaniili ja sevofluraani keskeytetään leikkaussiteen jälkeen, ja ekstubaation aika kirjataan anestesian keskeyttämisen ja henkitorjuntuban poiston välisenä aikana.

Leikkauksenaikainen verenvuoto arvioidaan Boezaartin verenvuotoarviointiasteikolla hengitysteiden imeytyksen yhteydessä ennen ekstubaatiota (0 = ei verenvuotoa, 1 = lievä verenvuoto, joka ei vaadi imeytystä, 2 = lievä verenvuoto, joka vaatii satunnaista imeytystä, 3 = lievä verenvuoto, joka vaatii useita imeytyksiä, 4 = kohtalainen verenvuoto, 5 = vakava verenvuoto).

Leikkauksenaikainen kokonaisremifentaniili- ja sevofluraaninkulutus, leikkauksen kesto ja kokonaisanestesia-aika kirjataan. Leikkauksen jälkeen potilaat siirretään anestesian jälkeiseen hoitoyksikköön (PACU).

Leikkauksen jälkeistä kipua arvioidaan tunnilla 0 ja sen jälkeen 1, 2, 4, 6, 12 ja 24 tunnin kohdalla numeerisella arviointiasteikolla (NRS; 0 = ei kipua, 10 = pahin mahdollinen kipu). Korva-, nenä- ja kurkkutautien osaston vakiokäytännön mukaisesti kaikki potilaat saavat 50 mg intravenoosista deksketoprofienia kahdesti päivässä leikkauksen jälkeisenä aikana. Niille, jotka tarvitsevat lisäkivunlievitystä (NRS > 4), annetaan 1 g intravenoosista parasetamolia pelastuslääkkeenä.

Laadukkaan toipumisen 15 (QoR-15) kysely täytetään uudelleen 24 tuntia leikkauksen jälkeen ja taas 1 kuukauden kuluttua.