Präoperative Blockade des Nervus maxillaris und Remifentanil-Anwendung bei Septorhinoplastie (PRISM)

Septorhinoplastie ist ein chirurgischer Eingriff, bei dem die Nasenweichteile, der Knorpel und der Knochen umgeformt werden und der häufig eine Osteotomie erfordert. Die Manipulation dieser Strukturen führt typischerweise zu mittelschweren bis starken postoperativen Schmerzen. Fast 30 % der Patienten geben Schmerzwerte von 6 oder höher auf der Numerischen Rating-Skala (NRS) an. Zusätzlich kann die Verwendung von Nasentamponaden in der postoperativen Phase die Beschwerden verstärken.

Zur postoperativen Schmerzbehandlung können nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs) und Opioide eingesetzt werden. Die American Society of Anesthesiologists (ASA) empfiehlt die Anwendung von multimodaler Analgesie in Kombination mit regionalen Anästhesietechniken während der perioperativen Phase zur Behandlung akuter Schmerzen. Die Einbeziehung regionaler Techniken steigert die analgetische Wirksamkeit synergistisch und hilft, den Opioidbedarf zu reduzieren, wodurch die Inzidenz damit verbundener Nebenwirkungen gesenkt wird. Darüber hinaus ist bekannt, dass regionale Techniken, die in der präoperativen Phase angewendet werden, stabilere hämodynamische Reaktionen unterstützen.

Der Nervus trigeminus ist für die primäre sensorische Innervation des Gesichts verantwortlich. Sein Maxillarisast (V2) innerviert den Nasopharynx, den Gaumen, die Nasenhöhle, den Sinus maxillaris, die Haut der Nasenseitenwand und die Oberlippe. Nach dem Verlassen der mittleren Schädelgrube durchquert er das Foramen rotundum und tritt in die Fossa pterygopalatina ein, wo er mehrere sensorische Äste abgibt. Unter diesen versorgen die Nervi infraorbitales und nasopalatini die Schleimhaut des Nasenseptums sensorisch. Die ebenfalls vom Nervus maxillaris stammenden Nervi nasales posteriores, superiores und inferiores laterales innervieren die oberen, mittleren und unteren Nasenmuscheln. Andere Äste vermitteln die Sensibilität der Haut des Nasenflügels und der Oberlippe.

Obwohl gezeigt wurde, dass ein bilateraler isolierter Infraorbitalisblock – ein Ast des Nervus maxillaris – nach Nasenoperationen Analgesie bietet, haben mehrere Studien berichtet, dass die Analgesie selbst mit zusätzlichem Infratrochlearisblock unzureichend bleiben kann. Daher wurde anstelle der Blockade einzelner Äste die Blockade des Nervus maxillaris selbst vorgeschlagen. Zu diesem Zweck wurde die ultraschallgesteuerte Injektion über die Fossa pterygopalatina beschrieben.

Das Ziel dieser Studie ist es, den intraoperativen Remifentanil-Verbrauch zwischen Patienten, die einen präoperativen bilateralen Maxillarisblock erhalten, und denen, die ihn nicht erhalten, zu vergleichen.

Die Untersucher gehen davon aus, dass der bilaterale Maxillarisblock eine wirksame intraoperative Analgesie bietet, den Remifentanil-Bedarf reduziert und eine angemessene postoperative Schmerzkontrolle gewährleistet.

Insgesamt werden 90 Patienten eingeschlossen. Die Randomisierung wird nach der Closed-Envelope-Methode durchgeführt. Der die Blockade durchführende Anästhesist und der für das intraoperative und postoperative Management verantwortliche Anästhesist werden unterschiedliche Personen sein, wobei letzterer bezüglich der Gruppenzuweisung verblindet ist. Patienten, die die Blockade erhalten, werden der Gruppe M zugeteilt, während Patienten, die sie nicht erhalten, der Gruppe N zugeteilt werden. Die Gruppenzuweisung bleibt für alle Mitarbeiter außer dem die Blockade durchführenden Anästhesisten und den Studienuntersuchern verborgen.

Alle Patienten werden unter Allgemeinanästhesie operiert. Eine präoperative Nüchternheit von 8 Stunden für feste und flüssige Nahrung ist erforderlich. Bei der Aufnahme in die präoperative Beobachtungsklinik werden der nichtinvasive Blutdruck (NIBP) und die Herzfrequenz (HR) gemessen. Die durchschnittlichen präoperativen NIBP- und HR-Werte werden auf der Grundlage der letzten beiden Messungen auf der Station berechnet. Der Quality of Recovery-15 (QoR-15)-Fragebogen wird ebenfalls zu diesem Zeitpunkt durchgeführt.

Im dafür vorgesehenen Blockbereich der präoperativen Versorgungseinheit erhalten Patienten der Gruppe M einen bilateralen Maxillarisblock mit 4 ml 0,5 %igem Bupivacain auf jeder Seite (Gesamtvolumen: 8 ml). Nach der Verabreichung werden die Patienten 30 Minuten lang überwacht. Eine erfolgreiche Blockade wird vor der Verlegung in den Operationssaal mittels Nadelstich-Test bestätigt.

Die Allgemeinanästhesie wird mit intravenösem Fentanyl (0,5 mcg/kg), Propofol (2,5 mg/kg) und Rocuronium (0,6 mg/kg) eingeleitet. Anschließend wird eine orale endotracheale Intubation durchgeführt. Die Anästhesie wird mit Sevofluran (1 MAC) und einer kontinuierlichen Remifentanil-Infusion mit einer Rate von 0,05–0,2 mcg/kg/min aufrechterhalten. NIBP, HR und periphere Sauerstoffsättigung werden zu den Zeitpunkten 0, 5, 10 und 15 Minuten und danach alle 15 Minuten überwacht.

Die Remifentanil-Infusionsrate wird basierend auf intraoperativen Änderungen des mittleren arteriellen Drucks (MAP) relativ zum präoperativen Ausgangswert angepasst:

• Bei MAP-Änderungen von 10–20 % wird die Dosis um ±25 % angepasst.
• Bei Änderungen von 20–30 % um ±50 %.
• Bei Änderungen über 30 % um ±50–100 %. Ziel ist es, den MAP über 60 mmHg und innerhalb von ±30 % des Ausgangswerts zu halten.

Dreißig Minuten vor der Extubation wird eine multimodale Analgesie mit 50 mg intravenösem Dexketoprofen und 1 g intravenösem Paracetamol eingeleitet. Während des Aufwachens wird die neuromuskuläre Blockade mit intravenösem Neostigmin (0,02 mg/kg) und Atropin (0,5 mg) aufgehoben. Remifentanil und Sevofluran werden nach dem chirurgischen Verband abgesetzt, und die Extubationszeit wird als Intervall zwischen Anästhesieende und Entfernung des Endotrachealtubus aufgezeichnet.

Die intraoperative Blutung wird anhand des Boezaart-Blutungs-Scores während des Absaugens der Atemwege vor der Extubation bewertet (0 = keine Blutung, 1 = leichte Blutung, die kein Absaugen erfordert, 2 = leichte Blutung, die gelegentliches Absaugen erfordert, 3 = leichte Blutung, die häufiges Absaugen erfordert, 4 = mäßige Blutung, 5 = starke Blutung).

Der gesamte intraoperative Remifentanil- und Sevofluran-Verbrauch, die Dauer der Operation und die Gesamtanästhesiezeit werden aufgezeichnet. Nach der Operation werden die Patienten in die Aufwachstation (PACU) verlegt.

Die postoperativen Schmerzen werden zur Stunde 0 und anschließend nach 1, 2, 4, 6, 12 und 24 Stunden anhand der Numerischen Rating-Skala (NRS; 0 = keine Schmerzen, 10 = stärkste vorstellbare Schmerzen) bewertet. Gemäß dem Standardprotokoll der Hals-Nasen-Ohren-Abteilung erhalten alle Patienten in der postoperativen Phase zweimal täglich 50 mg intravenöses Dexketoprofen. Bei Bedarf an zusätzlicher Analgesie (NRS > 4) wird 1 g intravenöses Paracetamol als Rettungsmedikament verabreicht.

Der Quality of Recovery-15 (QoR-15)-Fragebogen wird 24 Stunden postoperativ und erneut nach 1 Monat erneut durchgeführt.