Preoperační blokáda maxilárního nervu a použití remifentanilu při septorinoplastice (PRISM)

Septorinoplastika je chirurgický zákrok, který zahrnuje přetvarování nosních měkkých tkání, chrupavky a kosti a často vyžaduje osteotomii. Manipulace s těmito strukturami obvykle vede k středně silné až silné pooperační bolesti. Téměř 30 % pacientů uvádí skóre bolesti 6 nebo vyšší na numerické ratingové škále (NRS). Kromě toho použití nosních tamponů v pooperačním období může zvýšit nepohodlí.

Pro zvládání pooperační bolesti mohou být použity nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) a opioidy. Americká společnost anesteziologů (ASA) doporučuje použití multimodální analgezie kombinované s regionálními anestetickými technikami během perioperativního období pro zvládání akutní bolesti. Začlenění regionálních technik synergicky zvyšuje analgetickou účinnost a pomáhá snižovat potřebu opioidů, čímž se snižuje výskyt souvisejících nežádoucích účinků. Navíc je známo, že regionální techniky aplikované v předoperačním období podporují stabilnější hemodynamické reakce.

Trojklanný nerv poskytuje primární senzorickou inervaci obličeje. Jeho maxilární větev (V2) inervuje nosohltan, patro, nosní dutinu, čelistní dutinu, kůži boční stěny nosu a horní ret. Po opuštění střední lebeční jámy prochází foramen rotundum a vstupuje do křídlopatrové jámy, kde dává vznik několika senzorickým větvím. Mezi nimi nadočnicový a nosopatrový nerv poskytují senzorickou inervaci sliznici nosní přepážky. Zadní, horní a dolní laterální nosní nervy, které také vycházejí z maxilárního nervu, inervují horní, střední a dolní skořepy. Další větve poskytují citlivost kůži nosního křídla a horního rtu.

Ačkoli bylo prokázáno, že bilaterální izolovaná blokáda infraorbitálního nervu - větve maxilárního nervu - poskytuje analgezii po nosních operacích, několik studií uvádí, že analgezie může zůstat nedostatečná i při přidání blokády infratrochleárního nervu. Proto byla navržena blokáda samotného maxilárního nervu spíše než cílení na jednotlivé větve. Pro tento účel byl popsán ultrazvukem řízený vstřik přes křídlopatrovou jámu.

Cílem této studie je porovnat spotřebu remifentanilu během operace mezi pacienty, kteří dostanou předoperační bilaterální blokádu maxilárního nervu, a těmi, kteří ji nedostanou.

Výzkumníci předpokládají, že bilaterální blokáda maxilárního nervu poskytuje účinnou intraoperační analgezii, snižuje potřebu remifentanilu a zajišťuje adekvátní kontrolu pooperační bolesti.

Bude zařazeno celkem 90 pacientů. Randomizace bude provedena metodou uzavřených obálek. Anesteziolog provádějící blokádu a anesteziolog zodpovědný za intraoperační a pooperační management budou různé osoby, přičemž ten druhý bude zaslepený k rozdělení do skupin. Pacienti, kteří obdrží blokádu, budou zařazeni do Skupiny M, zatímco ti, kteří ji neobdrží, budou zařazeni do Skupiny N. Rozdělení do skupin zůstane utajeno před všemi personálem kromě anesteziologa podávajícího blokádu a výzkumných pracovníků studie.

Všichni pacienti podstoupí operaci v celkové anestezii. Bude vyžadováno předoperační lačnění po dobu 8 hodin pro tuhou stravu i tekutiny. Při přijetí na předoperační observační kliniku bude změřen neinvazivní krevní tlak (NIBP) a srdeční frekvence (HR). Průměrné předoperační hodnoty NIBP a HR budou vypočítány na základě posledních dvou záznamů získaných na oddělení. Dotazník Quality of Recovery-15 (QoR-15) bude také podán v tomto okamžiku.

Ve vyhrazené oblasti pro blokádu na předoperační jednotce pacienti ve Skupině M obdrží bilaterální blokádu maxilárního nervu s 4 ml 0,5% bupivakainu na každé straně (celkový objem: 8 ml). Po podání budou pacienti monitorováni po dobu 30 minut. Úspěšná blokáda bude potvrzena pomocí testu špendlíkovým píchnutím před převozem na operační sál.

Celková anestezie bude indukována intravenózním fentanylem (0,5 mcg/kg), propofolem (2,5 mg/kg) a rocuroniem (0,6 mg/kg). Následně bude provedena orotracheální intubace. Anestezie bude udržována sevofluranem (1 MAC) a kontinuální infuzí remifentanilu rychlostí 0,05-0,2 mcg/kg/min. NIBP, HR a periferní saturace kyslíkem budou monitorovány v čase 0, 5, 10 a 15 minut a poté každých 15 minut.

Rychlost infuze remifentanilu bude upravována na základě intraoperačních změn středního arteriálního tlaku (MAP) ve vztahu k předoperační bazální hodnotě:

• Pro změny MAP o 10-20 % bude dávka upravena o ±25 %.
• Pro změny o 20-30 % o ±50 %.
• Pro změny přesahující 30 % o ±50-100 %. Cílem je udržet MAP nad 60 mmHg a v rozmezí ±30 % od bazální hodnoty.

Třicet minut před extubací bude zahájena multimodální analgezie s 50 mg intravenózního dexketoprofenu a 1 g intravenózního paracetamolu. Během probouzení bude neuromuskulární blokáda reverzována pomocí intravenózního neostigminu (0,02 mg/kg) a atropinu (0,5 mg). Remifentanil a sevofluran budou ukončeny po chirurgickém obvazu a čas extubace bude zaznamenán jako interval mezi ukončením anestezie a odstraněním endotracheální trubice.

Intraoperační krvácení bude hodnoceno pomocí Boezaartova skóre krvácení během odsávání dýchacích cest před extubací (0 = žádné krvácení, 1 = mírné krvácení nevyžadující odsávání, 2 = mírné krvácení vyžadující občasné odsávání, 3 = mírné krvácení vyžadující časté odsávání, 4 = střední krvácení, 5 = silné krvácení).

Bude zaznamenána celková intraoperační spotřeba remifentanilu a sevofluranu, délka operace a celková doba anestezie. Po operaci budou pacienti převezeni na poanestetickou jednotku (PACU).

Pooperační bolest bude hodnocena v hodině 0 a následně v 1, 2, 4, 6, 12 a 24 hodinách pomocí numerické ratingové škály (NRS; 0 = žádná bolest, 10 = nejhorší představitelná bolest). V souladu se standardním protokolem oddělení otorinolaryngologie budou všichni pacienti v pooperačním období dostávat 50 mg intravenózního dexketoprofenu dvakrát denně. Pro ty, kteří budou potřebovat další analgezii (NRS > 4), bude podán 1 g intravenózního paracetamolu jako záchranná medikace.

Dotazník Quality of Recovery-15 (QoR-15) bude znovu podán 24 hodin po operaci a znovu za 1 měsíc.