Preoperatieve maxillaire zenuwblokkade en remifentanilgebruik bij septorhinoplastiek (PRISM)

Septorhinoplastie is een chirurgische ingreep waarbij de zachte weefsels, het kraakbeen en het bot van de neus worden hervormd, en vereist vaak een osteotomie. Manipulatie van deze structuren resulteert doorgaans in matige tot ernstige postoperatieve pijn. Bijna 30% van de patiënten rapporteert pijnscores van 6 of hoger op de Numerieke Beoordelingsschaal (NRS). Bovendien kan het gebruik van neustampons in de postoperatieve periode het ongemak verergeren.

Voor postoperatieve pijnbestrijding kunnen niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) en opioïden worden gebruikt. De American Society of Anesthesiologists (ASA) beveelt het gebruik van multimodale analgesie gecombineerd met regionale anesthesietechnieken aan tijdens de perioperatieve periode voor de behandeling van acute pijn. De integratie van regionale technieken verbetert de pijnstillende werking synergetisch en helpt de behoefte aan opioïden te verminderen, waardoor de incidentie van gerelateerde bijwerkingen wordt verlaagd. Bovendien is bekend dat regionale technieken die in de preoperatieve periode worden toegepast, meer stabiele hemodynamische reacties ondersteunen.

De nervus trigeminus verzorgt de primaire sensorische innervatie van het gezicht. De maxillaire tak (V2) innerveert de nasofarynx, het gehemelte, de neusholte, de sinus maxillaris, de huid van de neuszijwand en de bovenlip. Na het verlaten van de middelste schedelgroeve passeert deze door het foramen rotundum en betreedt de pterygopalatiene fossa, waar verschillende sensorische takken ontstaan. Onder deze verzorgen de infraorbitale en nasopalatiene zenuwen de sensorische innervatie van het neustussenschotslijmvlies. De posterieure, superieure en inferieure laterale neuszenuwen, die ook voortkomen uit de nervus maxillaris, innerveren de superieure, middelste en inferieure conchae. Andere takken verzorgen de sensatie van de huid van de neusvleugel en bovenlip.

Hoewel bilaterale geïsoleerde blokkade van de nervus infraorbitalis - een tak van de nervus maxillaris - analgesie na neusoperaties blijkt te bieden, hebben verschillende studies gerapporteerd dat analgesie onvoldoende kan blijven, zelfs met toevoeging van een blokkade van de nervus infratrochlearis. Daarom is blokkade van de nervus maxillaris zelf voorgesteld, in plaats van individuele takken te targeten. Voor dit doel is echogeleide injectie via de pterygopalatiene fossa beschreven.

Het doel van deze studie is het vergelijken van het intraoperatieve remifentanilverbruik tussen patiënten die een preoperatieve bilaterale blokkade van de nervus maxillaris krijgen en degenen die dat niet krijgen.

De onderzoekers veronderstellen dat bilaterale blokkade van de nervus maxillaris effectieve intraoperatieve analgesie biedt, de remifentanilbehoefte vermindert en adequate postoperatieve pijncontrole waarborgt.

In totaal zullen 90 patiënten worden ingesloten. Randomisatie wordt uitgevoerd met behulp van de gesloten-envelopmethode. De anesthesioloog die de blokkade uitvoert en de anesthesioloog die verantwoordelijk is voor de intraoperatieve en postoperatieve behandeling zullen verschillende personen zijn, waarbij de laatste geblindeerd is voor groepsallocatie. Patiënten die de blokkade krijgen, worden toegewezen aan Groep M, terwijl degenen die dat niet krijgen, worden toegewezen aan Groep N. Groepstoewijzing zal verborgen blijven voor al het personeel, behalve de anesthesioloog die de blokkade toedient en de studieonderzoekers.

Alle patiënten zullen een operatie onder algehele anesthesie ondergaan. Een preoperatieve vastenperiode van 8 uur voor zowel vast voedsel als vloeistoffen is vereist. Bij opname op de preoperatieve observatiekliniek worden niet-invasieve bloeddruk (NIBP) en hartslag (HR) gemeten. De gemiddelde preoperatieve NIBP- en HR-waarden worden berekend op basis van de laatste twee metingen verkregen op de afdeling. De Quality of Recovery-15 (QoR-15) vragenlijst wordt ook op dit moment afgenomen.

In het aangewezen blokgebied van de preoperatieve zorgafdeling zullen patiënten in Groep M een bilaterale blokkade van de nervus maxillaris krijgen met 4 mL 0,5% bupivacaine aan elke zijde (totaal volume: 8 mL). Na toediening worden patiënten 30 minuten gemonitord. Succesvolle blokkade wordt bevestigd via een priktest vóór overplaatsing naar de operatiekamer.

Algehele anesthesie wordt geïnduceerd met intraveneus fentanyl (0,5 mcg/kg), propofol (2,5 mg/kg) en rocuronium (0,6 mg/kg). Vervolgens wordt orale endotracheale intubatie uitgevoerd. Anesthesie wordt onderhouden met sevofluraan (1 MAC) en een continue remifentanilinfusie met een snelheid van 0,05-0,2 mcg/kg/min. NIBP, HR en perifere zuurstofsaturatie worden gemonitord op 0, 5, 10 en 15 minuten, en elke 15 minuten daarna.

De remifentanil infusiesnelheid wordt aangepast op basis van intraoperatieve veranderingen in de gemiddelde arteriële druk (MAP) ten opzichte van de preoperatieve basislijn:

• Voor MAP-veranderingen van 10-20% wordt de dosis aangepast met ±25%.
• Voor veranderingen van 20-30%, met ±50%.
• Voor veranderingen van meer dan 30%, met ±50-100%. Het doel is om MAP boven 60 mmHg en binnen ±30% van de basislijnwaarde te houden.

Dertig minuten vóór extubatie wordt multimodale analgesie gestart met 50 mg intraveneus dexketoprofen en 1 g intraveneus paracetamol. Tijdens het ontwaken wordt neuromusculaire blokkade opgeheven met intraveneus neostigmine (0,02 mg/kg) en atropine (0,5 mg). Remifentanil en sevofluraan worden gestopt na chirurgisch verband, en extubatietijd wordt geregistreerd als het interval tussen anestheticastaking en verwijdering van de endotracheale tube.

Intraoperatief bloedverlies wordt beoordeeld met behulp van de Boezaart Bloedingsscore tijdens luchtwegzuiging vóór extubatie (0 = geen bloeding, 1 = milde bloeding die geen zuiging vereist, 2 = milde bloeding die af en toe zuiging vereist, 3 = milde bloeding die frequente zuiging vereist, 4 = matige bloeding, 5 = ernstige bloeding).

Totaal intraoperatief remifentanil- en sevofluraanverbruik, duur van de operatie en totale anesthesietijd worden geregistreerd. Na de operatie worden patiënten overgebracht naar de post-anesthesie zorgunit (PACU).

Postoperatieve pijn wordt beoordeeld op uur 0 en vervolgens op 1, 2, 4, 6, 12 en 24 uur met behulp van de Numerieke Beoordelingsschaal (NRS; 0 = geen pijn, 10 = ergst denkbare pijn). In overeenstemming met het standaardprotocol van de afdeling keel-, neus- en oorheelkunde krijgen alle patiënten tweemaal daags 50 mg intraveneus dexketoprofen tijdens de postoperatieve periode. Voor degenen die aanvullende analgesie nodig hebben (NRS > 4), wordt 1 g intraveneus paracetamol toegediend als reddingsmedicatie.

De Quality of Recovery-15 (QoR-15) vragenlijst wordt opnieuw afgenomen 24 uur postoperatief en opnieuw na 1 maand.