Præoperativ blokering af nervus maxillaris og remifentanil-anvendelse ved septorhinoplastik (PRISM)

Septorhinoplasti er en kirurgisk procedure, der involverer omformning af de næsebløde væv, brusk og knogle, og det kræver ofte osteotomi. Manipulation af disse strukturer resulterer typisk i moderat til svær postoperativ smerte. Næsten 30% af patienter rapporterer smertevurderinger på 6 eller højere på den numeriske vurderingsskala (NRS). Derudover kan brugen af næsetamponer i den postoperative periode forværre ubehag.

Til postoperativ smertebehandling kan ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er) og opioider anvendes. Det Amerikanske Selskab for Anæstesiologi (ASA) anbefaler brugen af multimodal analgesi kombineret med regionalanæstesiteknikker i perioperativ periode til håndtering af akut smerte. Indarbejdelsen af regionale teknikker forbedrer den analgesiske effekt synergistisk og hjælper med at reducere behovet for opioider, hvilket derved nedsætter forekomsten af relaterede bivirkninger. Desuden er det kendt, at regionale teknikker anvendt i preoperativ periode understøtter mere stabile hemodynamiske responser.

Nervus trigeminus leverer den primære sensoriske innervering af ansigtet. Dens maxillaris gren (V2) innerverer nasopharynx, gane, næsehule, maxillaris sinus, hud på næsesidevæggen og overlæbe. Efter at have forladt mellemkraniehulen passerer den gennem foramen rotundum og indtræder i pterygopalatine fossa, hvor den giver anledning til flere sensoriske grene. Blandt disse forsyner nervus infraorbitalis og nervus nasopalatinus sensorisk innervering til næseskillevegs slimhinde. De posteriore, superiore og inferiore laterale næsenerves, som også stammer fra nervus maxillaris, innerverer de superiore, midterste og inferiore turbinater. Andre grene forsyner sensation til huden på næsevingen og overlæben.

Selvom bilateral isoleret blokade af nervus infraorbitalis - en gren af nervus maxillaris - har vist sig at give analgesi efter næseoperationer, har adskillige studier rapporteret, at analgesi kan forblive utilstrækkelig selv med tilføjelse af en nervus infratrochlearis blokade. Derfor er blokade af nervus maxillaris selv blevet foreslået frem for at målrette individuelle grene. Til dette formål er ultralydsvejledt injektion via pterygopalatine fossa beskrevet.

Formålet med dette studie er at sammenligne intraoperativt remifentanilforbrug mellem patienter, der modtager en preoperativ bilateral nervus maxillaris blokade, og dem der ikke gør.

Forskerne formoder, at bilateral nervus maxillaris blokade giver effektiv intraoperativ analgesi, reducerer behovet for remifentanil og sikrer tilstrækkelig postoperativ smertekontrol.

I alt 90 patienter vil blive inkluderet. Randomisering vil blive udført ved hjælp af den lukkede konvolutmetode. Anæstesilægen, der udfører blokaden, og anæstesilægen ansvarlig for intraoperativ og postoperativ håndtering vil være forskellige personer, hvor sidstnævnte er blindet for gruppetildeling. Patienter, der modtager blokaden, vil blive tildelt Gruppe M, mens dem der ikke gør, vil blive tildelt Gruppe N. Gruppetildeling forbliver skjult for alt personale undtagen anæstesilægen, der administrerer blokaden, og studieforskerne.

Alle patienter vil gennemgå kirurgi under generel anæstesi. En preoperativ fasteperiode på 8 timer for både faste stoffer og væsker vil være påkrævet. Ved indlæggelse på preoperativ observationsklinik vil ikke-invasivt blodtryk (NIBP) og hjertefrekvens (HR) blive målt. Gennemsnitlige preoperative NIBP og HR-værdier vil blive beregnet baseret på de sidste to målinger opnået på afdelingen. Quality of Recovery-15 (QoR-15) spørgeskemaet vil også blive administreret på dette tidspunkt.

I det udpegede blokadeområde på preoperativ afdeling vil patienter i Gruppe M modtage en bilateral nervus maxillaris blokade med 4 mL 0,5% bupivacain på hver side (samlet volumen: 8 mL). Efter administration vil patienter blive overvåget i 30 minutter. Vellykket blokade vil blive bekræftet via en priktest før overflytning til operationsstuen.

Generel anæstesi vil blive induceret ved hjælp af intravenøs fentanyl (0,5 mcg/kg), propofol (2,5 mg/kg) og rocuronium (0,6 mg/kg). Oral endotracheal intubation vil derefter blive udført. Anæstesi vil blive opretholdt med sevofluran (1 MAC) og en kontinuerlig remifentanil infusion med en hastighed på 0,05-0,2 mcg/kg/min. NIBP, HR og perifer iltmætning vil blive overvåget ved 0, 5, 10 og 15 minutter, og hver 15. minut derefter.

Remifentanil infusionshastigheden vil blive justeret baseret på intraoperative ændringer i middelarterielt tryk (MAP) i forhold til preoperativ baseline:

• For MAP-ændringer på 10-20% vil dosis blive justeret med ±25%.
• For ændringer på 20-30% med ±50%.
• For ændringer over 30% med ±50-100%. Målet er at opretholde MAP over 60 mmHg og inden for ±30% af baselineværdien.

Tredive minutter før ekstubation vil multimodal analgesi blive påbegyndt med 50 mg intravenøs dexketoprofen og 1 g intravenøs paracetamol. Under opvågning vil neuromuskulær blokade blive ophævet ved hjælp af intravenøs neostigmin (0,02 mg/kg) og atropin (0,5 mg). Remifentanil og sevofluran vil blive afbrudt efter kirurgisk bandagering, og ekstubationstid vil blive registreret som intervallet mellem anæstesiophør og endotrachealtube fjernelse.

Intraoperativ blødning vil blive vurderet ved hjælp af Boezaart Blødningsscore under luftvejssugning før ekstubation (0 = ingen blødning, 1 = mild blødning der ikke kræver sugning, 2 = mild blødning der kræver lejlighedsvis sugning, 3 = mild blødning der kræver hyppig sugning, 4 = moderat blødning, 5 = svær blødning).

Samlet intraoperativt remifentanil og sevofluranforbrug, operationsvarighed og total anæstesitid vil blive registreret. Efter operation vil patienter blive overført til postanæstesi plejeenhed (PACU).

Postoperativ smerte vil blive vurderet time 0 og efterfølgende ved 1, 2, 4, 6, 12 og 24 timer ved hjælp af den numeriske vurderingsskala (NRS; 0 = ingen smerte, 10 = værste tænkelige smerte). I overensstemmelse med standardprotokollen for øre-næse-halsafdelingen vil alle patienter modtage 50 mg intravenøs dexketoprofen to gange dagligt i den postoperative periode. For dem der kræver yderligere analgesi (NRS > 4), vil 1 g intravenøs paracetamol blive administreret som redningsmedicin.

Quality of Recovery-15 (QoR-15) spørgeskemaet vil blive genadministreret 24 timer postoperativt og igen efter 1 måned.