Preoperativ Blockad av Nervus Maxillaris och Användning av Remifentanil vid Septorinoplastik (PRISM)

Septorinoplastik är en kirurgisk procedur som innebär omformning av de nasala mjukvävnaderna, brosket och benet, och kräver ofta osteotomi. Manipulering av dessa strukturer resulterar vanligtvis i måttlig till svär postoperativ smärta. Nästan 30% av patienterna rapporterar smärtvärden på 6 eller högre på den numeriska skalan (NRS). Dessutom kan användningen av nasala tamponger i den postoperativa perioden förvärra obehaget.

För postoperativ smärtbehandling kan icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) och opioider användas. American Society of Anesthesiologists (ASA) rekommenderar användning av multimodal analgetika kombinerat med regionala anestesitekniker under den perioperativa perioden för behandling av akut smärta. Inkorporering av regionala tekniker förbättrar den analgetiska effekten synergistiskt och hjälper till att minska opiatbehovet, vilket därmed sänker förekomsten av relaterade biverkningar. Dessutom är det känt att regionala tekniker som tillämpas i den preoperativa perioden stödjer mer stabila hemodynamiska responser.

Nervus trigeminus tillhandahåller den primära sensoriska innervationen av ansiktet. Dess maxillarisgren (V2) innerverar nasofarynx, gommen, näshålan, sinus maxillaris, huden på näsans sidovägg och överläppen. Efter att ha lämnat mellankraniefossan passerar den genom foramen rotundum och kommer in i pterygopalatinafossan, där den ger upphov till flera sensoriska grenar. Bland dessa förser nervus infraorbitalis och nervus nasopalatinus sensorisk innervation till nässeptums slemhinna. De posteriora, superiora och inferiora laterala nasala nerverna, som också härstammar från nervus maxillaris, innerverar de övre, mellersta och nedre turbinaterna. Andra grenar förser känsel till huden på näsvingen och överläppen.

Även om bilateral isolerad blockad av nervus infraorbitalis - en gren av nervus maxillaris - har visats ge analgetika efter näsoperationer, har flera studier rapporterat att analgetikan kan förbli otillräcklig även med tillägg av blockad av nervus infratrochlearis. Därför har blockad av nervus maxillaris själv föreslagits snarare än att rikta in sig på enskilda grenar. För detta ändamål har ultraljudsstyrd injektion via pterygopalatinafossan beskrivits.

Syftet med denna studie är att jämföra intraoperativt remifentanilförbrukning mellan patienter som får en preoperativ bilateral maxillarisnervsblockad och de som inte gör det.

Forskarna antar att bilateral maxillarisnervsblockad ger effektiv intraoperativ analgetika, minskar remifentanilbehovet och säkerställer adekvat postoperativ smärtkontroll.

Totalt kommer 90 patienter att inkluderas. Randomisering kommer att genomföras med den slutna kuvertmetoden. Anestesiläkaren som utför blockaden och anestesiläkaren ansvarig för intraoperativ och postoperativ hantering kommer att vara olika personer, där den senare är blindad för grupptilldelning. Patienter som får blockaden kommer att tilldelas grupp M, medan de som inte gör det kommer att tilldelas grupp N. Grupptilldelningen kommer att förbli dold för all personal utom anestesiläkaren som administrerar blockaden och studieundersökarna.

Alla patienter kommer att genomgå kirurgi under generell anestesi. En preoperativ fasta på 8 timmar för både fasta ämnen och vätskor kommer att krävas. Vid ankomst till den preoperativa observationskliniken kommer icke-invasivt blodtryck (NIBP) och hjärtfrekvens (HR) att mätas. De genomsnittliga preoperativa NIBP- och HR-värdena kommer att beräknas baserat på de två sista mätningarna från avdelningen. Quality of Recovery-15 (QoR-15) formuläret kommer också att administreras vid denna tidpunkt.

I det avsedda blockadområdet på den preoperativa vårdenheten kommer patienter i grupp M att få en bilateral maxillarisnervsblockad med 4 ml 0,5% bupivakain på varje sida (total volym: 8 ml). Efter administrering kommer patienter att övervakas i 30 minuter. Framgångsrik blockad kommer att bekräftas via sticktest före överföring till operationssalen.

Generell anestesi kommer att induceras med intravenös fentanyl (0,5 mcg/kg), propofol (2,5 mg/kg) och rocuronium (0,6 mg/kg). Oral endotrakeal intubation kommer sedan att utföras. Anestesi kommer att upprätthållas med sevofluran (1 MAC) och en kontinuerlig remifentanilinfusion med en hastighet av 0,05-0,2 mcg/kg/min. NIBP, HR och perifer syremättnad kommer att övervakas vid 0, 5, 10 och 15 minuter, och därefter var 15:e minut.

Remifentanilinfusionshastigheten kommer att justeras baserat på intraoperativa förändringar i medelartärtryck (MAP) i förhållande till det preoperativa baslinjevärdet:

• För MAP-förändringar på 10-20% kommer dosen att justeras med ±25%.
• För förändringar på 20-30%, med ±50%.
• För förändringar över 30%, med ±50-100%. Målet är att upprätthålla MAP över 60 mmHg och inom ±30% av baslinjevärdet.

Trettio minuter före extubation kommer multimodal analgetika att initieras med 50 mg intravenös dexketoprofen och 1 g intravenös paracetamol. Under uppvaknande kommer neuromuskulär blockad att hävas med intravenös neostigmin (0,02 mg/kg) och atropin (0,5 mg). Remifentanil och sevofluran kommer att avbrytas efter kirurgisk förbandsläggning, och extubationstid kommer att registreras som intervallet mellan anestesiavbrott och endotrakealtubavlägsnande.

Intraoperativ blödning kommer att bedömas med Boezaart Blödningsskalan under luftvägssugning före extubation (0 = ingen blödning, 1 = mild blödning som inte kräver sugning, 2 = mild blödning som kräver occasional sugning, 3 = mild blödning som kräver frekvent sugning, 4 = måttlig blödning, 5 = svår blödning).

Total intraoperativ remifentanil- och sevofluranförbrukning, operationslängd och total anestesitid kommer att registreras. Efter operation kommer patienter att överföras till postanestesivårdsavdelningen (PACU).

Postoperativ smärta kommer att bedömas vid timme 0 och därefter vid 1, 2, 4, 6, 12 och 24 timmar med den numeriska skalan (NRS; 0 = ingen smärta, 10 = värsta tänkbara smärta). I enlighet med öron-näs-halsavdelningens standardprotokoll kommer alla patienter att få 50 mg intravenös dexketoprofen två gånger dagligen under den postoperativa perioden. För de som kräver ytterligare analgetika (NRS > 4) kommer 1 g intravenös paracetamol att administreras som räddningsmedicin.

Quality of Recovery-15 (QoR-15) formuläret kommer att administreras på nytt 24 timmar postoperativt och igen efter 1 månad.