Blocco preoperatorio del nervo mascellare e uso di remifentanil nella settorinoplastica (PRISM)

La settorinoplastica è una procedura chirurgica che prevede il rimodellamento dei tessuti molli nasali, della cartilagine e dell'osso, e richiede frequentemente un'osteotomia. La manipolazione di queste strutture comporta tipicamente un dolore postoperatorio da moderato a severo. Quasi il 30% dei pazienti riporta punteggi del dolore pari o superiori a 6 sulla Scala di Valutazione Numerica (NRS). Inoltre, l'uso di tamponi nasali nel periodo postoperatorio può esacerbare il disagio.

Per la gestione del dolore postoperatorio, possono essere utilizzati farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e oppioidi. L'American Society of Anesthesiologists (ASA) raccomanda l'uso di analgesia multimodale combinata con tecniche di anestesia regionale durante il periodo perioperatorio per la gestione del dolore acuto. L'incorporazione di tecniche regionali migliora sinergicamente l'efficacia analgesica e aiuta a ridurre le necessità di oppioidi, diminuendo così l'incidenza di effetti avversi correlati. Inoltre, è noto che le tecniche regionali applicate nel periodo preoperatorio supportano risposte emodinamiche più stabili.

Il nervo trigemino fornisce l'innervazione sensoriale primaria del viso. Il suo ramo mascellare (V2) innerva il rinofaringe, il palato, la cavità nasale, il seno mascellare, la pelle della parete laterale nasale e il labbro superiore. Dopo aver lasciato la fossa cranica media, attraversa il forame rotondo ed entra nella fossa pterigopalatina, dove dà origine a diversi rami sensoriali. Tra questi, i nervi infraorbitario e nasopalatino forniscono l'innervazione sensoriale alla mucosa del setto nasale. I nervi nasali laterali posteriore, superiore e inferiore, che originano anch'essi dal nervo mascellare, innervano i turbinati superiore, medio e inferiore. Altri rami forniscono sensibilità alla pelle dell'ala nasale e del labbro superiore.

Sebbene il blocco isolato bilaterale del nervo infraorbitario - un ramo del nervo mascellare - si sia dimostrato in grado di fornire analgesia dopo interventi nasali, diversi studi hanno riportato che l'analgesia può rimanere insufficiente anche con l'aggiunta di un blocco del nervo infratrocleare. Pertanto, è stato proposto il blocco del nervo mascellare stesso, piuttosto che dei singoli rami. A questo scopo, è stata descritta l'iniezione ecoguidata tramite la fossa pterigopalatina.

L'obiettivo di questo studio è confrontare il consumo intraoperatorio di remifentanil tra pazienti che ricevono un blocco preoperatorio bilaterale del nervo mascellare e quelli che non lo ricevono.

Gli investigatori ipotizzano che il blocco bilaterale del nervo mascellare fornisca un'analgesia intraoperatoria efficace, riduca le necessità di remifentanil e garantisca un adeguato controllo del dolore postoperatorio.

Verranno arruolati un totale di 90 pazienti. La randomizzazione sarà condotta utilizzando il metodo delle buste chiuse. L'anestesista che esegue il blocco e l'anestesista responsabile della gestione intraoperatoria e postoperatoria saranno individui diversi, con quest'ultimo in cieco rispetto all'assegnazione del gruppo. I pazienti che ricevono il blocco saranno assegnati al Gruppo M, mentre quelli che non lo ricevono saranno assegnati al Gruppo N. L'assegnazione del gruppo rimarrà nascosta a tutto il personale eccetto l'anestesista che somministra il blocco e gli investigatori dello studio.

Tutti i pazienti saranno sottoposti a intervento chirurgico in anestesia generale. Sarà richiesto un digiuno preoperatorio di 8 ore sia per solidi che per liquidi. All'ammissione alla clinica di osservazione preoperatoria, verranno misurati la pressione arteriosa non invasiva (NIBP) e la frequenza cardiaca (HR). I valori medi preoperatori di NIBP e HR saranno calcolati sulla base delle ultime due registrazioni ottenute in reparto. Il questionario Quality of Recovery-15 (QoR-15) sarà anche somministrato in questo momento.

Nell'area designata per i blocchi dell'unità di cure preoperatorie, i pazienti del Gruppo M riceveranno un blocco bilaterale del nervo mascellare con 4 mL di bupivacaina allo 0,5% su ciascun lato (volume totale: 8 mL). Dopo la somministrazione, i pazienti saranno monitorati per 30 minuti. Il blocco riuscito sarà confermato tramite test di puntura di spillo prima del trasferimento in sala operatoria.

L'anestesia generale sarà indotta utilizzando fentanil endovenoso (0,5 mcg/kg), propofol (2,5 mg/kg) e rocuronio (0,6 mg/kg). Verrà quindi eseguita l'intubazione endotracheale orale. L'anestesia sarà mantenuta con sevoflurano (1 MAC) e un'infusione continua di remifentanil a una velocità di 0,05-0,2 mcg/kg/min. NIBP, HR e saturazione di ossigeno periferica saranno monitorati a 0, 5, 10 e 15 minuti, e ogni 15 minuti successivamente.

La velocità di infusione del remifentanil sarà aggiustata in base alle variazioni intraoperatorie della pressione arteriosa media (MAP) rispetto al valore basale preoperatorio:

• Per variazioni della MAP del 10-20%, la dose sarà aggiustata del ±25%.
• Per variazioni del 20-30%, del ±50%.
• Per variazioni superiori al 30%, del ±50-100%. L'obiettivo è mantenere la MAP sopra 60 mmHg e entro ±30% del valore basale.

Trenta minuti prima dell'estubazione, sarà avviata l'analgesia multimodale con 50 mg di deschetoprofene endovenoso e 1 g di paracetamolo endovenoso. Durante l'emergenza, il blocco neuromuscolare sarà revertito utilizzando neostigmina endovenosa (0,02 mg/kg) e atropina (0,5 mg). Remifentanil e sevoflurano saranno interrotti dopo la medicazione chirurgica, e il tempo di estubazione sarà registrato come l'intervallo tra l'interruzione dell'anestetico e la rimozione del tubo endotracheale.

Il sanguinamento intraoperatorio sarà valutato utilizzando il Boezaart Bleeding Score durante l'aspirazione delle vie aeree prima dell'estubazione (0 = nessun sanguinamento, 1 = sanguinamento lieve non richiedente aspirazione, 2 = sanguinamento lieve richiedente aspirazione occasionale, 3 = sanguinamento lieve richiedente aspirazione frequente, 4 = sanguinamento moderato, 5 = sanguinamento severo).

Saranno registrati il consumo totale intraoperatorio di remifentanil e sevoflurano, la durata dell'intervento chirurgico e il tempo totale di anestesia. Dopo l'intervento, i pazienti saranno trasferiti all'unità di cure post-anestesia (PACU).

Il dolore postoperatorio sarà valutato all'ora 0 e successivamente a 1, 2, 4, 6, 12 e 24 ore utilizzando la Scala di Valutazione Numerica (NRS; 0 = nessun dolore, 10 = dolore peggiore immaginabile). In accordo con il protocollo standard del reparto di otorinolaringoiatria, tutti i pazienti riceveranno 50 mg di deschetoprofene endovenoso due volte al giorno durante il periodo postoperatorio. Per quelli che richiedono analgesia aggiuntiva (NRS > 4), 1 g di paracetamolo endovenoso sarà somministrato come medicazione di salvataggio.

Il questionario Quality of Recovery-15 (QoR-15) sarà ri-somministrato a 24 ore postoperatorie e nuovamente a 1 mese.