Preoperativ blokkade av nervus maxillaris og bruk av remifentanil under septorhinoplastikk (PRISM)

Septorhinoplastikk er en kirurgisk prosedyre som involverer omforming av de nasale bløtvevnene, brusken og beinet, og krever ofte osteotomi. Manipulering av disse strukturene resulterer typisk i moderat til sterk postoperativ smerte. Nesten 30% av pasienter rapporterer smerteverdier på 6 eller høyere på den numeriske vurderingsskalaen (NRS). I tillegg kan bruken av nasale tamponer i postoperativ periode forverre ubehaget.

For postoperativ smertelindring kan ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAID) og opioider brukes. American Society of Anesthesiologists (ASA) anbefaler bruk av multimodal analgetika kombinert med regional anestesiteknikker i perioperativ periode for behandling av akutt smerte. Inkorporering av regionale teknikker forbedrer analgetisk effekt synergistisk og bidrar til å redusere opiatbehovet, og dermed senke forekomsten av relaterte bivirkninger. Dessuten er regionale teknikker brukt i preoperativ periode kjent for å støtte mer stabile hemodynamiske responser.

Trigeminusnerven gir den primære sensoriske innervering av ansiktet. Dens maksillære gren (V2) innerverer nesefarynx, gane, nesehule, bihule, hud på nesesideveggen og overleppe. Etter å ha forlatt midtre kranielle grop, passerer den gjennom foramen rotundum og inn i pterygopalatine fossa, hvor den gir opphav til flere sensoriske grener. Blant disse innerverer infraorbital- og nasopalatin-nervene slimhinnen i neseskilleveggen. De posteriore, superiore og inferiore laterale nesenervene, som også stammer fra nervus maxillaris, innerverer de øvre, midtre og nedre turbinater. Andre grener gir følesans til huden på nesevingen og overleppen.

Selv om bilateral isolert blokkade av nervus infraorbitalis - en gren av nervus maxillaris - har vist seg å gi analgesi etter naseoperasjoner, har flere studier rapportert at analgesien kan forbli utilstrekkelig selv med tillegg av infratrokleær nerveblokkade. Derfor har blokkade av nervus maxillaris selv blitt foreslått, snarere enn å målrette enkelte grener. For dette formålet har ultralydveiledet injeksjon via pterygopalatine fossa blitt beskrevet.

Målet med denne studien er å sammenligne intraoperativt remifentanilforbruk mellom pasienter som mottar preoperativ bilateral nervus maxillaris-blokkade og de som ikke gjør det.

Forskerne hypotesiserer at bilateral nervus maxillaris-blokkade gir effektiv intraoperativ analgesi, reduserer remifentanilbehov og sikrer tilstrekkelig postoperativ smertelindring.

Totalt 90 pasienter vil bli inkludert. Randomisering vil bli utført ved hjelp av den lukkede konvolutt-metoden. Anestesilegen som utfører blokkaden og anestesilegen ansvarlig for intraoperativ og postoperativ behandling vil være forskjellige personer, hvor sistnevnte er blindet for gruppetilordning. Pasienter som mottar blokkaden vil bli tildelt Gruppe M, mens de som ikke gjør det vil bli tildelt Gruppe N. Gruppetilordning vil forbli skjult for alt personell bortsett fra anestesilegen som administrerer blokkaden og studiens forskere.

Alle pasienter vil gjennomgå operasjon under generell anestesi. En preoperativ fasteperiode på 8 timer for både faste stoffer og væsker vil være nødvendig. Ved opptak til preoperativ observasjonsklinikk vil ikke-invasivt blodtrykk (NIBP) og hjertefrekvens (HR) bli målt. Gjennomsnittlige preoperative NIBP- og HR-verdier vil bli beregnet basert på de to siste målingene fra avdelingen. Quality of Recovery-15 (QoR-15) spørreskjemaet vil også bli administrert på dette tidspunktet.

I det tiltenkte blokkeringsområdet i preoperativ avdeling vil pasienter i Gruppe M motta bilateral nervus maxillaris-blokkade med 4 ml 0,5% bupivakain på hver side (total volum: 8 ml). Etter administrering vil pasienter bli overvåket i 30 minutter. Vellykket blokkade vil bli bekreftet via prikketest før overføring til operasjonsstuen.

Generell anestesi vil bli indusert med intravenøs fentanyl (0,5 mcg/kg), propofol (2,5 mg/kg) og rocuronium (0,6 mg/kg). Munning endotrakeal intubasjon vil deretter bli utført. Anestesi vil bli opprettholdt med sevofluran (1 MAC) og kontinuerlig remifentanil-infusjon med en hastighet på 0,05-0,2 mcg/kg/min. NIBP, HR og perifer oksygenmetning vil bli overvåket ved 0, 5, 10 og 15 minutter, og deretter hvert 15. minutt.

Remifentanil-infusjonshastigheten vil bli justert basert på intraoperative endringer i middelarterietrykk (MAP) i forhold til preoperativt utgangsnivå:

• For MAP-endringer på 10-20%, vil dosen bli justert med ±25%.
• For endringer på 20-30%, med ±50%.
• For endringer over 30%, med ±50-100%. Målet er å opprettholde MAP over 60 mmHg og innenfor ±30% av utgangsverdien.

Tretti minutter før ekstubasjon vil multimodal analgetika bli startet med 50 mg intravenøs deksketoprofen og 1 g intravenøs paracetamol. Under oppvåkning vil neuromuskulær blokkade bli reversert med intravenøs neostigmin (0,02 mg/kg) og atropin (0,5 mg). Remifentanil og sevofluran vil bli avsluttet etter kirurgisk bandasjering, og ekstubasjonstid vil bli registrert som intervallet mellom anestesiopphør og fjerning av endotrakealtube.

Intraoperativt blødning vil bli vurdert ved hjelp av Boezaart blødningsskår under luftveissuging før ekstubasjon (0 = ingen blødning, 1 = mild blødning som ikke krever suging, 2 = mild blødning som krever sporadisk suging, 3 = mild blødning som krever hyppig suging, 4 = moderat blødning, 5 = alvorlig blødning).

Totalt intraoperativt remifentanil- og sevofluranforbruk, operasjonstid og total anestesitid vil bli registrert. Etter operasjon vil pasienter bli overført til postanestesiklinikk (PACU).

Postoperativ smerte vil bli vurdert ved time 0 og deretter ved 1, 2, 4, 6, 12 og 24 timer ved bruk av numerisk vurderingsskala (NRS; 0 = ingen smerte, 10 = verst tenkelige smerte). I samsvar med standardprotokollen til øre-nese-hals-avdelingen, vil alle pasienter motta 50 mg intravenøs deksketoprofen to ganger daglig i postoperativ periode. For de som trenger tilleggsanalgetika (NRS > 4), vil 1 g intravenøs paracetamol bli administrert som redningsmedikament.

Quality of Recovery-15 (QoR-15) spørreskjemaet vil bli readministrert 24 timer postoperativt og igjen etter 1 måned.