术前上颌神经阻滞与瑞芬太尼在鼻中隔鼻整形术中的应用 (PRISM)

鼻中隔鼻成形术是一种涉及重塑鼻部软组织、软骨和骨骼的外科手术，通常需要进行截骨术。 对这些结构的操作通常会导致中度至重度术后疼痛。 近30%的患者在数字评分量表(NRS)上报告疼痛评分达到6分或更高。 此外，术后使用鼻腔填塞物可能会加剧不适感。

对于术后疼痛管理，可使用非甾体抗炎药(NSAIDs)和阿片类药物。 美国麻醉医师协会(ASA)建议在围手术期采用多模式镇痛联合区域麻醉技术来管理急性疼痛。 区域技术的整合能协同增强镇痛效果，并有助于减少阿片类药物需求，从而降低相关不良反应的发生率。 此外，已知在术前应用区域技术有助于维持更稳定的血流动力学反应。

三叉神经是面部的主要感觉神经。 其上颌支(V2)支配鼻咽、腭部、鼻腔、上颌窦、鼻侧壁皮肤和上唇的感觉。 离开中颅窝后，它通过圆孔进入翼腭窝，在此分出若干感觉分支。 其中，眶下神经和鼻腭神经为鼻中隔黏膜提供感觉支配。 同样起源于上颌神经的后、上、下外侧鼻神经则支配上、中、下鼻甲。 其他分支负责鼻翼皮肤和上唇的感觉。

尽管双侧单独眶下神经阻滞（上颌神经的一个分支）已被证明能在鼻部手术后提供镇痛，但多项研究报告称，即使联合滑车下神经阻滞，镇痛效果仍可能不足。 因此，有人提出直接阻滞上颌神经本身，而不是针对单个分支。 为此，已描述了通过翼腭窝进行超声引导注射的方法。

本研究旨在比较接受术前双侧上颌神经阻滞的患者与未接受阻滞患者的术中瑞芬太尼用量。

研究者假设双侧上颌神经阻滞能提供有效的术中镇痛，减少瑞芬太尼需求，并确保充分的术后疼痛控制。

共将纳入90名患者。 采用密闭信封法进行随机分组。 执行阻滞的麻醉医师与负责术中和术后管理的麻醉医师将为不同人员，后者对分组情况不知情。 接受阻滞的患者将被分配至M组，未接受阻滞者分配至N组。除实施阻滞的麻醉医师和研究调查者外，所有人员均对分组情况保密。

所有患者将在全身麻醉下接受手术。 术前需禁食固体和液体8小时。 进入术前观察室时，将测量无创血压(NIBP)和心率(HR)。 术前平均NIBP和HR值将根据病房内最后两次记录计算。 此时还将进行恢复质量-15(QoR-15)问卷调查。

在术前护理单元指定的阻滞区域，M组患者将接受双侧上颌神经阻滞，每侧使用4 mL 0.5%布比卡因（总体积：8 mL）。 给药后，患者将被监测30分钟。 在转运至手术室前，将通过针刺测试确认阻滞成功。

全身麻醉将采用静脉注射芬太尼(0.5 mcg/kg)、异丙酚(2.5 mg/kg)和罗库溴铵(0.6 mg/kg)诱导。 随后进行经口气管插管。 麻醉维持使用七氟醚(1 MAC)和持续瑞芬太尼输注，速率0.05-0.2 mcg/kg/min。 NIBP、HR和外周血氧饱和度将在0、5、10、15分钟时监测，之后每15分钟监测一次。

瑞芬太尼输注速率将根据术中平均动脉压(MAP)相对于术前基线的变化进行调整：

• MAP变化10-20%时，剂量调整±25%。
• 变化20-30%时，调整±50%。
• 变化超过30%时，调整±50-100%。 目标是维持MAP高于60 mmHg且在基线值±30%范围内。

拔管前30分钟，将开始多模式镇痛，使用50 mg静脉右酮洛芬和1 g静脉对乙酰氨基酚。 苏醒期间，将使用静脉新斯的明(0.02 mg/kg)和阿托品(0.5 mg)逆转神经肌肉阻滞。 手术敷料包扎后停用瑞芬太尼和七氟醚，拔管时间记录为麻醉停止至气管导管拔除的时间间隔。

术中出血将在拔管前气道吸痰时使用Boezaart出血评分进行评估（0=无出血，1=轻度出血无需吸痰，2=轻度出血需偶尔吸痰，3=轻度出血需频繁吸痰，4=中度出血，5=重度出血）。

将记录术中瑞芬太尼和七氟醚总用量、手术时间和总麻醉时间。 手术后，患者将被转至麻醉后监护室(PACU)。

术后疼痛将在第0小时及之后的1、2、4、6、12和24小时使用数字评分量表(NRS；0=无痛，10=可想象的最剧烈疼痛)进行评估。 根据耳鼻喉科标准方案，所有患者在术后期间将每日两次接受50 mg静脉右酮洛芬。 对于需要额外镇痛的患者(NRS > 4)，将给予1 g静脉对乙酰氨基酚作为补救用药。

恢复质量-15(QoR-15)问卷将在术后24小时和1个月时再次进行。