小児歯科外傷が顎関節症に及ぼす影響：後方視的臨床および放射線学的分析 (DentTraumaTMJ)

はじめに：

顎関節症（TMD）は、顎関節（TMJ）および関連構造に影響を及ぼす一連の病理学的状態を包括し、特に小児および思春期において年齢とともに増加する著しく高い発生率を示します。 小児集団全体での有病率は約16％と推定されていますが、10歳未満の小児では有意に低くなります。 外傷―特に転倒や顎への直接的な衝撃―は主要な誘発因子であり、しばしば急性TMDを引き起こし、慢性機能障害へと進行する可能性があります。 小児では、不快感の局在化や説明が困難であるため、外傷後の疼痛評価は困難であり、早期診断をより複雑にします。 口腔顔面領域の密集した感覚および運動神経支配は、TMD関連疼痛の複雑さを増します。 これらの障害は主に咀嚼筋および／またはTMJに影響を及ぼし、その発症と進行は誘発因子、素因因子、持続因子によって影響を受けます。 下顎外傷は頻繁に関節突起領域を含み、機能的予後をさらに複雑にします。 現在、特に直接外傷の症例において、包括的なTMJ評価のための単一のゴールドスタンダードは存在しません。 臨床評価は、関節聴診、疼痛の触診、最大無痛開口量の評価、下顎側方および前方運動の評価など、非侵襲的で標準化されたプロトコルを強調すべきです。 これらの評価中の疼痛スコアリングは、機能的能力に関する貴重な知見を提供することができます。 放射線学的画像診断は診断に不可欠であり、パノラマX線撮影、CT、MRI、超音波、コーンビームCT（CBCT）などのモダリティを含みます。 CBCTは、従来のCTと比較して低線量で高解像度の三次元画像を提供し、関節突起形態、関節間隙、および構造的変化の正確な測定を可能にします。 特に侵食性変化の検出およびTMJ生体力学の評価において効果的です。 標準化されたCBCTプロトコルは、臨床設定間での診断的一貫性を高めます。 臨床的には、TMDは口腔顔面痛、制限されたまたは非対称的な顎運動、および機能中の関節音によって特徴づけられ、これらは発話、咀嚼、嚥下、および全体的な生活の質を損なう可能性があります。 身体検査は、筋圧痛を客観的に定量化する圧痛測定器などのツールによって補完される場合がありますが、他の診断方法と併用した場合に最も効果的です。 この後ろ向き研究は、歯科外傷歴のある小児患者における構造的および症状的なTMJ変化を、臨床所見とCBCTベースの関節間隙測定を統合することによって調査します。 比較のために、矯正学的にバランスのとれた対照群が含まれました。 形態計測的CBCTデータと臨床症状を相関させることによって―小児外傷において体系的に適用されることが稀なアプローチ―この研究は、成長期の患者における長期的な機能障害を軽減するための早期発見、適時の介入、および予防戦略の重要性を強調します。

材料と方法：

この後ろ向き研究は、トルコ、ディヤルバクルにあるディジュレ大学医学部の倫理委員会によって承認されました（承認番号：倫理委員会：03.05.2013/576）。 事前パワー分析は、中程度の効果量（コーエンのd = 0.5）、80％の統計的検出力、および有意水準0.05（α = 0.05）を仮定してG*Powerソフトウェアを使用して実施され、統計的有効性を達成するための最小サンプルサイズは33名と示されました。 研究群（グループ1）には、2008年から2023年の間に歯科外傷による複雑性歯冠歯根破折と診断された42名の小児患者（女性17名、男性25名；平均年齢：12.54 ± 1.74歳）が含まれました。 外傷後1か月以内に来院した症例に限定して、診断の一貫性を確保し、治癒に関連するバイアスを最小限に抑えました。 すべての患者は同様の外傷重症度を示し、それによってサンプルの均質性が維持されました。 臨床記録をレビューして、外傷関連症状および自発的下顎痛の存在に関するデータを抽出しました。 このコホートでは、コーンビームCT（CBCT）が、外傷に続発する可能性のある顎関節（TMJ）変化を評価するための診断上の必要性として採用されました。 臨床検査では、特に頭蓋顔面発達中の小児において、無症候性または無症状のTMJ変化を検出する限界があることを考慮して、CBCTは正確な診断と治療計画を支援するための関節形態の三次元評価を提供しました。 Tominaらによって指摘されているように、CBCTは関節突起関節窩の優れた3D視覚化を提供し、適切な臨床適応下での小児TMJ評価に価値があります。 この研究では、CBCTは従来の画像では見えない転位または外傷関連の非対称性の検出を可能にしました。 グループ2（対照群）は、平均年齢12.60 ± 1.04歳の25名の小児患者（女子9名、男子16名）で構成されました。 これらの患者は顎関節痛の症状を示しませんでした。 彼らは、2008年から2023年の間に矯正歯科クリニックにクラスI矯正治療のために来院した個人の記録から後ろ向きに選択されました。 対照群は、TMJ症状のないクラスI不正咬合患者で構成され、彼らの骨格調和および診断的CBCTデータの可用性に基づいて選択されました。 この群は、一般集団の無作為標本ではなく、構造的比較のための適切な臨床的基準として選択されました。 対照群のCBCTスキャンは、この研究のために取得されたものではなく、矯正記録から後ろ向きに分析されました。 クラスI不正咬合症例では、従来の画像が頭蓋顔面対称性またはTMJ形態の評価に不十分な場合、CBCTはしばしば臨床的に適応されます。 したがって、研究目的で追加の放射線は投与されませんでした。 ALADA（診断的に許容可能な限り低く）の原則に従い、CBCT画像は臨床的に正当化された場合にのみ使用され、正確な評価のための最適な画質を確保しながら、研究群および対照群の両方における放射線被曝を低減しました。 インフォームドコンセントは、患者の親から初期治療時に取得されました。 この研究で使用されたデータは、初期評価時に記入された患者検査用紙および治療後に記録されたフォローアップ用紙から導出されました。 研究群では、患者データは、データ収集および治療手順の標準化を確保するために、単一の臨床医によって以前に収集されていました。 同様に、対照群は単一の矯正歯科医によって治療された患者で構成され、患者選択および評価の一貫性が維持されました。 さらに、すべての参加者は、クリニック記録に記載されているように、包括的な身体的、口腔的、および放射線学的検査を受けました。 疼痛評価は、触診および下顎運動（開口および閉口）中に行われました。 触診は、患者と向き合いながら両手で顎関節（TMJ）領域に圧力を加えることを含みました。 疼痛スコアリングは、患者が不快感を感じた関節の側によって決定されました。 疼痛レベルは、治療前後の変化を評価するために標準的な疼痛スケールを使用して記録されました。 触診および下顎運動については、疼痛強度は4段階分類システム（無痛、軽度痛、中等度痛、重度痛）を使用してスコアリングされました。 関節痛の領域は、4つのカテゴリー（無痛、右TMJ痛、左TMJ痛、両側痛）に分類されました。 このスコアリングシステムは、TMJ関与の評価を可能にし、参加者間の疼痛分布の比較を容易にしました。 コーンビームCT（CBCT）は、TMJの構造的変化を評価するための放射線学的評価に使用され、関節形態および潜在的な外傷関連変化の詳細な画像を提供しました。 CBCT画像は、歯科外傷治療の前後に取得および評価されました。 グループ2では、クラス1矯正異常のある患者の治療前にCBCT画像が取得され、以前の介入が評価に影響を与えないようにしました。 グループ2の患者では、矯正治療開始前に撮影されたCBCT画像のみで評価が行われました。 グループ1およびグループ2のすべての画像は、ICAT 3Dイメージングシステム（I-CAT、モデル：17-19、Imaging Sciences International、Hatfield、PA）を使用して取得されました。 スキャンは、120 kV、5.0 mA、および9.6秒の走査時間で360度回転によって取得され、ボクセルサイズは0.3 mmでした。 画像解析は、I-CATの専用ソフトウェアを使用して実施されました。 池田および川村（2009）によって説明された方法論に従い、事前に定義された解剖学的ランドマークを特定し、線形測定を実施して関節突起関節窩間隙を評価しました。 真水平線（THL）は測定の基準平面として機能しました。 測定の基準は、下顎が安静閉口位にあるときに、関節窩の内側壁と関節突起の外側との間の距離を3つの特定の点（前方、上方、後方）で評価することを含みました。 上方関節間隙は、THLに沿った上方関節突起点から関節窩の上方部までの距離として定義されました。 同様に、前方および後方関節間隙は、前方および後方関節突起点からそれぞれの関節窩部までの距離を測定することによって確立されました。 統計分析は、群内および群間の関節間隙測定値および疼痛スコアの差異を評価するために実施されました。 マン・ホイットニーのU検定は、群内および群間の関節間隙測定値の比較に利用されました。 カテゴリカルな疼痛スコア比較については、カイ二乗検定が使用されました。 この研究では、p値≤0.05が統計的に有意であると見なされました。 すべての統計分析は、SPSSソフトウェアパッケージ（バージョン21.0、IBM Corp.、Armonk、NY、USA）を使用して実行されました。