L'Influenza del Trauma Dentale Pediatrico sui Disordini dell'Articolazione Temporo-Mandibolare: Un'Analisi Clinica e Radiologica Retrospettiva (DentTraumaTMJ)

Introduzione:

I disturbi temporomandibolari (DTM) comprendono una gamma di condizioni patologiche che interessano l'articolazione temporomandibolare (ATM) e le strutture correlate, con un'incidenza particolarmente elevata nei bambini e negli adolescenti che aumenta con l'età. La prevalenza complessiva nelle popolazioni pediatriche è stimata intorno al 16%, ma è significativamente inferiore tra i bambini di età inferiore ai dieci anni. Il trauma, in particolare da cadute o impatti diretti alla mandibola, è un fattore scatenante principale, spesso causa di DTM acuti che possono evolvere in disfunzione cronica. Nei bambini, la valutazione del dolore post-traumatico è complessa a causa delle difficoltà nel localizzare o descrivere il disagio, rendendo la diagnosi precoce più articolata. La densa innervazione sensoriale e motoria della regione orofacciale aggiunge complessità al dolore correlato ai DTM. Questi disturbi colpiscono principalmente i muscoli masticatori e/o l'ATM, con esordio e progressione influenzati da fattori scatenanti, predisponenti e di mantenimento. Il trauma mandibolare coinvolge frequentemente la regione condilare, complicando ulteriormente gli esiti funzionali. Attualmente, non esiste un unico gold standard per la valutazione completa dell'ATM, specialmente nei casi di trauma diretto. La valutazione clinica dovrebbe enfatizzare protocolli standardizzati non invasivi come l'auscultazione articolare, la palpazione per il dolore, la valutazione dell'apertura massima indolore della bocca e l'esame dei movimenti mandibolari laterali e protrusivi. La valutazione del dolore durante questi esami può fornire spunti preziosi sulle capacità funzionali. L'imaging radiologico è essenziale per la diagnosi, con modalità che includono radiografia panoramica, TC, risonanza magnetica, ecografia e tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT). La CBCT offre immagini tridimensionali ad alta risoluzione con dosi di radiazioni inferiori rispetto alla TC convenzionale, consentendo la misurazione precisa della morfologia condilare, dello spazio articolare e dei cambiamenti strutturali. È particolarmente efficace nel rilevare alterazioni erosive e valutare la biomeccanica dell'ATM. Protocolli CBCT standardizzati migliorano la coerenza diagnostica in diversi contesti clinici. Clinicamente, i DTM sono caratterizzati da dolore orofacciale, movimento mandibolare limitato o asimmetrico e rumori articolari durante la funzione, sintomi che possono compromettere il linguaggio, la masticazione, la deglutizione e la qualità della vita generale. L'esame fisico può essere integrato da strumenti come l'algometria a pressione, che quantifica oggettivamente la dolorabilità muscolare; tuttavia, è più efficace se utilizzata insieme ad altri metodi diagnostici. Questo studio retrospettivo indaga le alterazioni strutturali e sintomatiche dell'ATM in pazienti pediatrici con anamnesi di trauma dentale integrando i reperti clinici con misurazioni dello spazio articolare basate su CBCT. Un gruppo di controllo ortodonticamente bilanciato è stato incluso per il confronto. Correlando i dati morfometrici CBCT con i sintomi clinici, un approccio raramente applicato sistematicamente in traumi pediatrici, lo studio sottolinea l'importanza del rilevamento precoce, dell'intervento tempestivo e delle strategie preventive per mitigare il danno funzionale a lungo termine nei pazienti in crescita.

Materiali e Metodi:

Questo studio retrospettivo è stato approvato dal Comitato Etico della Facoltà di Medicina dell'Università di Dicle, Diyarbakır, Turchia (Decisione n.: Comitato Etico: 03.05.2013/576). Un'analisi di potenza a priori è stata condotta utilizzando il software G*Power, assumendo una dimensione dell'effetto media (d di Cohen = 0,5), una potenza statistica dell'80% e un livello di significatività di 0,05 (α = 0,05), indicando una dimensione minima del campione di 33 partecipanti per ottenere validità statistica. Il gruppo di studio (Gruppo 1) includeva 42 pazienti pediatrici (17 femmine, 25 maschi; età media: 12,54 ± 1,74 anni) diagnosticati con fratture complicate corona-radice risultanti da trauma dentale tra il 2008 e il 2023. L'inclusione era limitata ai casi presentatisi entro un mese dal trauma per garantire coerenza diagnostica e minimizzare il bias legato alla guarigione. Tutti i pazienti mostravano gravità traumatica simile, mantenendo così l'omogeneità del campione. Le cartelle cliniche sono state revisionate per estrarre dati sui sintomi correlati al trauma e sulla presenza di dolore mandibolare spontaneo. In questa coorte, la tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT) è stata impiegata come necessità diagnostica per valutare potenziali alterazioni dell'articolazione temporomandibolare (ATM) secondarie al trauma. Date le limitazioni dell'esame clinico nel rilevare cambiamenti subclinici o asintomatici dell'ATM, specialmente nei bambini in sviluppo craniofacciale, la CBCT ha offerto una valutazione tridimensionale della morfologia articolare per supportare diagnosi accurata e pianificazione terapeutica. Come notato da Tomina et al., la CBCT offre una visualizzazione 3D superiore della fossa glenoide condilare ed è preziosa per la valutazione dell'ATM pediatrica con appropriate indicazioni cliniche. In questo studio, la CBCT ha permesso il rilevamento di spostamenti o asimmetrie correlate al trauma non visibili con imaging convenzionale. Il Gruppo 2 (Gruppo di Controllo) consisteva di 25 pazienti pediatrici (9 ragazze e 16 ragazzi) con età media di 12,60 ± 1,04 anni. Questi pazienti non presentavano sintomi di dolore all'articolazione temporomandibolare. Sono stati selezionati retrospettivamente dalle cartelle di individui che si sono presentati alla Clinica Ortodontica per trattamento ortodontico di Classe I tra il 2008 e il 2023. Il gruppo di controllo consisteva di pazienti con malocclusione di Classe I senza sintomi di ATM, selezionati in base alla loro armonia scheletrica e alla disponibilità di dati diagnostici CBCT. Questo gruppo è stato scelto come baseline clinico appropriato per il confronto strutturale invece di essere un campione casuale della popolazione generale. Le scansioni CBCT nel gruppo di controllo non sono state acquisite per questo studio ma analizzate retrospettivamente dalle cartelle ortodontiche. Nei casi di malocclusione di Classe I, la CBCT è spesso clinicamente indicata quando l'imaging convenzionale è inadeguato per valutare la simmetria craniofacciale o la morfologia dell'ATM. Pertanto, non è stata somministrata radiazione aggiuntiva per scopi di ricerca. Seguendo il principio ALADA (As Low As Diagnostically Acceptable), l'imaging CBCT è stato utilizzato solo quando clinicamente giustificato, garantendo qualità ottimale dell'immagine per una valutazione accurata riducendo l'esposizione alle radiazioni in entrambi i gruppi di studio e controllo. Il consenso informato è stato ottenuto dai genitori dei pazienti al momento del trattamento iniziale. I dati utilizzati in questo studio sono stati derivati dai moduli di esame del paziente compilati durante la valutazione iniziale e dai moduli di follow-up registrati dopo il trattamento. Nel gruppo di studio, i dati dei pazienti erano stati precedentemente raccolti da un singolo clinico per garantire standardizzazione nella raccolta dati e procedure di trattamento. Analogamente, il gruppo di controllo consisteva di pazienti trattati da un singolo ortodontista, mantenendo coerenza nella selezione e valutazione dei pazienti. Inoltre, tutti i partecipanti hanno subito esami fisici, orali e radiologici completi come documentato nelle loro cartelle cliniche. La valutazione del dolore è avvenuta durante la palpazione e i movimenti mandibolari (apertura e chiusura). La palpazione comportava l'applicazione di pressione all'area dell'articolazione temporomandibolare (ATM) con entrambe le mani di fronte al paziente. Il punteggio del dolore era determinato dal lato dell'articolazione in cui il paziente avvertiva disagio. I livelli di dolore sono stati registrati utilizzando una scala del dolore standard per valutare i cambiamenti prima e dopo il trattamento. Per palpazione e movimenti mandibolari, l'intensità del dolore è stata valutata utilizzando un sistema di classificazione a quattro livelli: Nessun Dolore, Dolore Lieve, Dolore Moderato e Dolore Grave. L'area del dolore articolare è stata classificata in quattro categorie: Nessun Dolore, Dolore nell'ATM Destra, Dolore nell'ATM Sinistra e Dolore Bilaterale. Questo sistema di punteggio ha permesso la valutazione del coinvolgimento dell'ATM e ha facilitato confronti della distribuzione del dolore tra i partecipanti. La tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT) è stata utilizzata per la valutazione radiologica per valutare i cambiamenti strutturali nell'ATM, fornendo imaging dettagliato della morfologia articolare e potenziali alterazioni correlate al trauma. Le immagini CBCT sono state ottenute e valutate prima e dopo il trattamento del trauma dentale. Nel Gruppo 2, le immagini CBCT sono state ottenute prima del trattamento per pazienti con anomalie ortodontiche di Classe 1 per garantire che interventi precedenti non influenzassero la valutazione. Nei pazienti del gruppo 2, la valutazione è stata effettuata solo sulle immagini CBCT acquisite prima dell'inizio del trattamento ortodontico. Tutte le immagini nel Gruppo 1 e Gruppo 2 sono state acquisite utilizzando un sistema di imaging 3D ICAT (I-CAT, Modello: 17-19, Imaging Sciences International, Hatfield, PA). Le scansioni sono state ottenute attraverso una rotazione di 360 gradi a 120 kV, 5,0 mA e una durata di scansione di 9,6 secondi, con dimensione voxel di 0,3 mm. L'analisi delle immagini è stata condotta utilizzando il software proprietario di I-CAT. Seguendo la metodologia descritta da Ikeda e Kawamura (2009), sono stati identificati punti di riferimento anatomici predefiniti e sono state condotte misurazioni lineari per valutare il gap della fossa glenoide condilare. La Linea Orizzontale Vera (THL) ha servito come piano di riferimento per la misurazione. I criteri di misurazione includevano la valutazione delle distanze tra la parete mediale della fossa glenoide e il lato esterno del condilo in tre punti specifici (anteriore, superiore e posteriore), mentre la mandibola era in posizione di riposo chiusa. Lo spazio articolare superiore è stato definito come la distanza dal punto condilare superiore all'aspetto superiore della fossa glenoide lungo la THL. Allo stesso modo, gli spazi articolari anteriore e posteriore sono stati stabiliti misurando le distanze dai punti condilari anteriore e posteriore ai rispettivi aspetti della fossa glenoide. Analisi statistiche sono state condotte per valutare differenze nelle misurazioni dello spazio articolare e nei punteggi del dolore sia all'interno che tra i gruppi. Il test U di Mann-Whitney è stato utilizzato per confronti delle misurazioni dello spazio articolare sia all'interno che tra i gruppi. Per confronti dei punteggi del dolore categorici, è stato utilizzato il test del Chi Quadro. In questo studio, un valore p ≤0,05 è stato considerato statisticamente significativo. Tutte le analisi statistiche sono state eseguite utilizzando il pacchetto software SPSS (Versione 21.0, IBM Corp., Armonk, NY, USA).