Lasten hammastrauman vaikutus nivelrikkoon: retrospektiivinen kliininen ja radiologinen analyysi (DentTraumaTMJ)

Johdanto:

Leukanivelhäiriöt (TMD) käsittävät useita patologisia tiloja, jotka vaikuttavat leukanivelen (TMJ) ja siihen liittyviin rakenteisiin, ja niiden ilmaantuvuus on erityisen korkea lapsilla ja nuorilla, kasvaen iän myötä. Vaikka yleinen esiintyvyys lasten väestössä on arvioitu noin 16 %, se on huomattavasti alhaisempi alle kymmenvuotiailla lapsilla. Trauma – erityisesti kaatumisesta tai suorasta iskusta leukaan – on merkittävä aloittava tekijä, joka usein aiheuttaa akuutin TMD:n, joka voi edetä krooniseksi toimintahäiriöksi. Lapsilla posttraumaattisen kivun arviointi on haastavaa vaikeuksien vuoksi paikantaa tai kuvailla epämukavuutta, mikä tekee varhaisesta diagnoosista monimutkaisemman. Kasvoalueen tiheä sensorinen ja motorinen hermotus lisää TMD:hen liittyvän kivun monimutkaisuutta. Nämä häiriöt vaikuttavat ensisijaisiisi puremalihaksiin ja/tai leukaniveleen, ja niiden alku ja eteneminen ovat aloittavien, altistavien ja ylläpitävien tekijöiden vaikutuksen alaisia. Alaleukan trauma usein kohdistuu kondyylialueelle, mikä entisestään monimuttaa toiminnallisia lopputuloksia. Tällä hetkellä ei ole yhtä kultastandardia kattavalle leukanivelen arvioinnille, erityisesti suoran traumatapauksissa. Kliinisen arvioinnin tulisi korostaa ei-invasiivisia, standardoituja protokollia, kuten nivelen auskultaatio, kivun palpatoiminen, maksimaalisen kivuttoman suun avautumisen arviointi sekä alaleukan sivuttais- ja eteenpäinliikkeiden arviointi. Kivun pisteytys näiden arviointien aikana voi tarjota arvokkaita näkemyksiä toiminnallisista kyvyistä. Radiologinen kuvantaminen on välttämätöntä diagnoosia varten, ja menetelmiin kuuluvat panoramaröntgen, CT, MRI, ultraääni ja kartiokeilatietokonetomografia (CBCT). CBCT tarjoaa korkearesoluutioista, kolmiulotteista kuvantamista pienemmällä säteilyannoksella verrattuna perinteiseen CT:hen, mahdollistaen kondyylin morfologian, nivelraon ja rakenteellisten muutosten tarkan mittauksen. Se on erityisen tehokas havaitsemaan eroosiivisia muutoksia ja arvioimaan leukanivelen biomekaniikkaa. Standardoidut CBCT-protokollat parantavat diagnostista johdonmukaisuutta eri kliinisissä ympäristöissä. Kliinisesti TMD:tä luonnehtii kasvokipu, rajoitettu tai epäsymmetrinen leukaliike ja niveläänet toiminnan aikana – oireet, jotka voivat heikentää puhetta, pureskelua, nielemistä ja yleistä elämänlaatua. Fyysistä tutkimusta voidaan täydentää työkaluilla, kuten painealgiometrialla, joka objektiivisesti kvantifioi lihasten herkkyyttä; se on kuitenkin tehokkainta käytettäessä yhdessä muiden diagnostisten menetelmien kanssa. Tämä retrospektiivinen tutkimus tutkii rakenteellisia ja oireellisia leukanivelen muutoksia lasten potilailla, joilla on hammastrauman historia, integroimalla kliiniset löydökset CBCT-pohjaisten nivelraomittausten kanssa. Ortodontisesti tasapainoinen vertailuryhmä sisällytettiin vertailua varten. Korreloimalla morfometristä CBCT-dataa kliinisiin oireisiin – lähestymistapa, jota harvoin sovelletaan systemaattisesti lasten traumatutkimuksessa – tutkimus korostaa varhaisen havaitsemisen, ajallisen interventioiden ja ehkäisevien strategioiden tärkeyttä lievittääkseen pitkäaikaista toiminnallista vammautumista kasvavissa potilaissa.

Aineisto ja menetelmät:

Tämän retrospektiivisen tutkimuksen hyväksyi Dicle University Faculty of Medicine, Diyarbakır, Turkin eettinen komitea (Päätösnumero: Ethical Comitee: 03.05.2013/576). A priori tehoanalyysi suoritettiin käyttäen G*Power-ohjelmistoa, olettaen keskisuuren vaikutuksen koon (Cohenin d = 0,5), 80 % tilastollisen voiman ja merkitsevyystason 0,05 (α = 0,05), mikä osoitti vähimmäisotoskoon 33 osallistujaa tilastollisen pätevyyden saavuttamiseksi. Tutkimusryhmä (Ryhmä 1) sisälsi 42 lasten potilasta (17 naista, 25 miestä; keski-ikä: 12,54 ± 1,74 vuotta), joilla oli diagnosoitu monimutkaiset kruunu-juurimurtumat hammastrauman seurauksena vuosien 2008 ja 2023 välillä. Sisällytys rajoitettiin tapauksiin, jotka esiintyivät kuukauden kuluessa traumasta varmistaakseen diagnostisen johdonmukaisuuden ja minimoidakseen parantumiseen liittyvän harhan. Kaikilla potilailla oli samanlainen trauman vakavuus, ylläpitäen siten otoksen homogeenisuutta. Kliiniset tiedot tarkistettiin poimimaan dataa traumaan liittyvistä oireista ja spontaanin leukakivun esiintymisestä. Tässä kohortissa käytettiin kartiokeilatietokonetomografiaa (CBCT) diagnostisena välttämättömyytenä arvioida mahdollisia leukanivelen (TMJ) muutoksia trauman seurauksena. Ottaen huomioon kliinisen tutkimuksen rajoitukset havaittaessa subkliinisiä tai oireettomia leukanivelen muutoksia – erityisesti lapsilla, jotka käyvät läpi kraniofaskiaalisen kehityksen – CBCT tarjosi kolmiulotteisen arvion nivelmorfologiasta tukeakseen tarkkaa diagnoosia ja hoitosuunnittelua. Kuten Tomina ym. huomauttavat, CBCT tarjoaa ylivoimaisen 3D-visualisoinnin kondyyliglenoidikuopasta ja on arvokas lasten leukanivelen arvioinnissa asianmukaisilla kliinisillä indikaatioilla. Tässä tutkimuksessa CBCT mahdollisti siirtymien tai traumaan liittyvien epäsymmetrioiden havaitsemisen, joita ei näy perinteisellä kuvantamisella. Ryhmä 2 (Vertailuryhmä) koostui 25 lasten potilaasta (9 tyttöä ja 16 poikaa), joiden keski-ikä oli 12,60 ± 1,04 vuotta. Näillä potilailla ei ollut leukanivelen kipuoireita. He valittiin retrospektiivisesti ortodontiaklinikalle luokan I ortodontisen hoidon vuoksi esiintyneiden henkilöiden tiedoista vuosien 2008 ja 2023 välillä. Vertailuryhmä koostui luokan I puremahäiriöpotilaista ilman TMJ-oireita, valittuina perustuen heidän skeletaaliseen harmoniansa ja saatavilla olevaan diagnostiseen CBCT-dataan. Tämä ryhmä valittiin sopivaksi kliiniseksi perusviivaksi rakenteellista vertailua varten sen sijaan, että se olisi satunnainen otos yleisestä väestöstä. CBCT-kuvaukset vertailuryhmässä ei hankittu tätä tutkimusta varten, vaan ne analysoitiin retrospektiivisesti ortodontisista tiedoista. Luokan I puremahäiriötapauksissa CBCT on usein kliinisesti indikoitu, kun perinteinen kuvantaminen on riittämätöntä arvioitaessa kraniofaskiaalista symmetriaa tai leukanivelen morfologiaa. Siten ylimääräistä säteilyä ei annettu tutkimustarkoituksiin. Noudattaen ALADA-periaatetta (As Low As Diagnostically Acceptable), CBCT-kuvantamista käytettiin vain, kun se oli kliinisesti perusteltua, varmistaen optimaalisen kuvanlaadun tarkkaa arviointia varten samalla vähentäen säteilyaltistusta sekä tutkimus- että vertailuryhmässä. Tietoinen suostumus saatiin potilaiden vanhemmilta heidän alkuhoitonsa aikana. Tässä tutkimuksessa käytetty data perustui potilastarkastuslomakkeisiin, jotka täytettiin alkuarvioinnin aikana, ja seurantalomakkeisiin, jotka kirjattiin hoidon jälkeen. Tutkimusryhmässä potilasdata oli kerätty aiemmin yhden kliinikon toimesta varmistaakseen standardoinnin datankeruussa ja hoitomenettelyissä. Vastaavasti vertailuryhmä koostui potilaista, joita hoiti yksi ortodonti, ylläpitäen johdonmukaisuutta potilasvalinnassa ja arvioinnissa. Lisäksi kaikki osallistujat kävivät läpi kattavan fyysisen, suun ja radiologisen tutkimuksen, kuten klinikkatietonsa dokumentoivat. Kivun arviointi tapahtui palpatoinnin ja alaleukkaliikkeiden (avautuminen ja sulkeutuminen) aikana. Palpatoinnissa paine kohdistettiin leukanivelen (TMJ) alueeseen molemmilla käsillä potilasta kohti. Kivun pisteytys määritettiin sen nivelen puolen perusteella, jolla potilas tunsi epämukavuutta. Kivun tasot kirjattiin käyttäen standardoitua kipuasteikkoa arvioidessa muutoksia ennen ja jälkeen hoidon. Palpatoinnille ja alaleukkaliikkeille kivun voimakkuus pisteytettiin nelitasoisella luokittelujärjestelmällä: Ei kipua, Lievä kipu, Kohtalainen kipu ja Vakava kipu. Nivelkipun alue luokiteltiin neljään luokkaan: Ei kipua, Kipu oikeassa TMJ:ssä, Kipu vasemmassa TMJ:ssä ja Molemminpuolinen kipu. Tämä pisteytysjärjestelmä mahdollisti leukanivelen osallistumisen arvioinnin ja helpotti kivun jakautumisen vertailua osallistujien kesken. Kartiokeilatietokonetomografiaa (CBCT) käytettiin radiologiseen arviointiin arvioimaan rakenteellisia muutoksia leukanivelessä, tarjoten yksityiskohtaista kuvantamista nivelmorfologiasta ja mahdollisista traumaan liittyvistä muutoksista. CBCT-kuvat otettiin ja arvioitiin ennen ja jälkeen hammastrauman hoidon. Ryhmässä 2 CBCT-kuvat otettiin ennen hoitoa potilaille, joilla oli luokan 1 ortodontisia poikkeamia, varmistaakseen, että aiemmat toimenpiteet eivät vaikuta arviointiin. Ryhmän 2 potilailla arviointi tehtiin vain CBCT-kuvista, jotka otettiin ennen ortodontisen hoidon aloittamista. Kaikki kuvat Ryhmässä 1 ja Ryhmässä 2 hankittiin käyttäen ICAT 3D-kuvantamissysteemiä (I-CAT, Malli: 17-19, Imaging Sciences International, Hatfield, PA). Kuvaukset suoritettiin 360-asteisella kierrolla 120 kV, 5,0 mA ja 9,6 sekunnin kuvausajalla, vokselikooltaan 0,3 mm. Kuvien analyysi suoritettiin käyttäen I-CAT:n omaa ohjelmistoa. Noudattaen Ikedan ja Kawamuran (2009) kuvailemaa metodologiaa, ennalta määritellyt anatomiset maamerkit tunnistettiin ja lineaariset mittaukset suoritettiin arvioidakseen kondyyliglenoidikuopan rakoa. True Horizontal Line (THL) toimi vertailutasona mittauksille. Mittauskriteerit sisälsivät etäisyyksien arvioinnin glenoidikuopan medialisen seinän ja kondyylin ulkopuolen välillä kolmessa erityisessä pisteessä (etumainen, ylä- ja takapuoli), kun alaleuka oli suljetussa lepotilassa. Yläosan nivelrako määriteltiin etäisyydeksi yläkondyylipisteestä glenoidikuopan yläosaan THL:ää pitkin. Vastaavasti etu- ja takapuolen nivelraot määritettiin mittaamalla etäisyydet etu- ja takakondyylipisteistä niiden vastaaviin glenoidikuopan osiin. Tilastolliset analyysit suoritettiin arvioidakseen eroja nivelraomittauksissa ja kivun pisteytyksissä sekä ryhmien sisällä että välillä. Mann-Whitney U -testiä käytettiin nivelraomittausten vertailuihin sekä ryhmien sisällä että ryhmien välillä. Kategoristen kivun pisteytysvertailuissa käytettiin Chi-Square -testiä. Tässä tutkimuksessa p-arvo ≤0,05 pidettiin tilastollisesti merkitsevänä. Kaikki tilastolliset analyysit suoritettiin käyttäen SPSS-ohjelmistopakettia (Versio 21.0, IBM Corp., Armonk, NY, USA).