Vliv pediatrického dentálního traumatu na poruchy temporomandibulárního kloubu: Retrospektivní klinická a radiologická analýza (DentTraumaTMJ)

Úvod:

Temporomandibulární poruchy (TMD) zahrnují řadu patologických stavů postihujících temporomandibulární kloub (TMK) a související struktury, s výrazně vysokou incidencí u dětí a dospívajících, která s věkem stoupá. Celková prevalence v pediatrické populaci se odhaduje na přibližně 16 %, je však výrazně nižší u dětí mladších deseti let. Trauma – zejména z pádů nebo přímých nárazů do čelisti – je hlavním spouštěcím faktorem, často způsobujícím akutní TMD, která může progredovat v chronickou dysfunkci. U dětí je posouzení posttraumatické bolesti náročné kvůli obtížím s lokalizací nebo popisem nepohodlí, což ztěžuje včasnou diagnózu. Hustá senzorická a motorická inervace orofaciální oblasti přispívá ke složitosti bolesti související s TMD. Tyto poruchy primárně postihují žvýkací svaly a/nebo TMK, přičemž jejich nástup a progrese jsou ovlivněny spouštěcími, predisponujícími a udržujícími faktory. Trauma mandibuly často zahrnuje kondylární oblast, což dále komplikuje funkční výsledky. V současné době neexistuje jediný zlatý standard pro komplexní hodnocení TMK, zejména v případech přímého traumatu. Klinické hodnocení by mělo zdůrazňovat neinvazivní, standardizované protokoly, jako je auskultace kloubu, palpace bolesti, posouzení maximálního bezbolestného otevření úst a hodnocení laterálních a protruzivních pohybů mandibuly. Hodnocení bolesti během těchto vyšetření může poskytnout cenné poznatky o funkčních schopnostech. Radiologické zobrazování je nezbytné pro diagnózu, přičemž modality zahrnují panoramatickou radiografii, CT, MRI, ultrazvuk a kuželovou výpočetní tomografii (CBCT). CBCT nabízí vysokorozlišující trojrozměrné zobrazování s nižšími dávkami záření ve srovnání s konvenční CT, což umožňuje přesné měření kondylární morfologie, kloubního prostoru a strukturálních změn. Je zvláště účinná při detekci erozivních změn a hodnocení biomechaniky TMK. Standardizované CBCT protokoly zvyšují diagnostickou konzistenci napříč klinickými prostředími. Klinicky jsou TMD charakterizovány orofaciální bolestí, omezeným nebo asymetrickým pohybem čelisti a kloubními zvuky během funkce – příznaky, které mohou narušit řeč, žvýkání, polykání a celkovou kvalitu života. Fyzikální vyšetření může být doplněno nástroji, jako je tlaková algometrie, která objektivně kvantifikuje svalovou citlivost; je však nejúčinnější při použití v kombinaci s jinými diagnostickými metodami. Tato retrospektivní studie zkoumá strukturální a symptomatické změny TMK u pediatrických pacientů s anamnézou dentálního traumatu integrací klinických nálezů s měřeními kloubního prostoru založenými na CBCT. Pro srovnání byla zahrnuta ortodonticky vyvážená kontrolní skupina. Korelací morfometrických CBCT dat s klinickými příznaky – přístupem, který je v pediatrickém traumatologii zřídka systematicky aplikován – studie zdůrazňuje význam včasné detekce, včasného zásahu a preventivních strategií pro zmírnění dlouhodobého funkčního poškození u rostoucích pacientů.

Materiál a metody:

Tato retrospektivní studie byla schválena Etickou komisí Lékařské fakulty Univerzity Dicle v Diyarbakıru v Turecku (Rozhodnutí č.: Etická komise: 03.05.2013/576). Apriorní analýza síly byla provedena pomocí softwaru G*Power za předpokladu středního efektu (Cohenovo d = 0,5), 80% statistické síly a hladiny významnosti 0,05 (α = 0,05), což naznačuje minimální velikost vzorku 33 účastníků pro dosažení statistické platnosti. Studijní skupina (Skupina 1) zahrnovala 42 pediatrických pacientů (17 žen, 25 mužů; průměrný věk: 12,54 ± 1,74 let), u kterých byla diagnostikována komplikovaná korunokořenová fraktura v důsledku dentálního traumatu mezi lety 2008 a 2023. Zařazení bylo omezeno na případy prezentované do jednoho měsíce po traumatu, aby byla zajištěna diagnostická konzistence a minimalizováno zkreslení související s hojením. Všichni pacienti vykazovali podobnou závažnost traumatu, čímž byla zachována homogenita vzorku. Klinické záznamy byly přezkoumány za účelem extrakce dat o příznacích souvisejících s traumatem a přítomnosti spontánní bolesti čelisti. V této kohortě byla kuželová výpočetní tomografie (CBCT) použita jako diagnostická nutnost k vyhodnocení potenciálních změn temporomandibulárního kloubu (TMK) sekundárně k traumatu. Vzhledem k omezením klinického vyšetření při detekci subklinických nebo asymptomatických změn TMK – zejména u dětí podstupujících kraniofaciální vývoj – CBCT poskytla trojrozměrné hodnocení morfologie kloubu pro podporu přesné diagnózy a plánování léčby. Jak poznamenali Tomina et al., CBCT nabízí vynikající 3D vizualizaci kondylární jamky a je cenná pro pediatrické hodnocení TMK při správných klinických indikacích. V této studii CBCT umožnila detekci dislokací nebo traumatem souvisejících asymetrií, které nejsou viditelné konvenčním zobrazováním. Skupina 2 (Kontrolní skupina) se skládala z 25 pediatrických pacientů (9 dívek a 16 chlapců) s průměrným věkem 12,60 ± 1,04 let. Tito pacienti nevykazovali příznaky bolesti temporomandibulárního kloubu. Byli retrospektivně vybráni ze záznamů jedinců, kteří se v letech 2008 až 2023 dostavili na ortodontickou kliniku pro ortodontickou léčbu třídy I. Kontrolní skupina se skládala z pacientů s malokluzí třídy I bez příznaků TMK, vybraných na základě jejich skeletální harmonie a dostupnosti diagnostických CBCT dat. Tato skupina byla zvolena jako vhodná klinická základna pro strukturální srovnání namísto náhodného vzorku obecné populace. CBCT snímky v kontrolní skupině nebyly pro tuto studii pořízeny, ale byly retrospektivně analyzovány z ortodontických záznamů. V případech malokluzí třídy I je CBCT často klinicky indikována, když konvenční zobrazování je nedostatečné pro hodnocení kraniofaciální symetrie nebo morfologie TMK. Proto nebylo pro výzkumné účely podáno žádné další záření. Podle principu ALADA (As Low As Diagnostically Acceptable – tak nízké, jak je diagnosticky přijatelné) bylo CBCT zobrazování použito pouze při klinickém odůvodnění, což zajistilo optimální kvalitu obrazu pro přesné hodnocení a zároveň snížilo ozáření ve studijní i kontrolní skupině. Informovaný souhlas byl získán od rodičů pacientů v době jejich počáteční léčby. Data použita v této studii byla odvozena z vyšetřovacích formulářů pacientů vyplněných během počátečního hodnocení a následných formulářů zaznamenaných po léčbě. Ve studijní skupině byla data pacientů dříve shromažďována jediným klinikem, aby byla zajištěna standardizace v sběru dat a léčebných postupech. Podobně kontrolní skupina se skládala z pacientů léčených jediným ortodontistou, což zachovalo konzistenci ve výběru pacientů a hodnocení. Kromě toho všichni účastníci podstoupili komplexní fyzikální, orální a radiologická vyšetření, jak je zdokumentováno v jejich klinických záznamech. Hodnocení bolesti probíhalo během palpace a pohybů mandibuly (otevírání a zavírání). Palpace zahrnovala aplikaci tlaku na oblast temporomandibulárního kloubu (TMK) oběma rukama při čelním postavení k pacientovi. Skóre bolesti bylo určeno stranou kloubu, kde pacient cítil nepohodlí. Úrovně bolesti byly zaznamenány pomocí standardní škály bolesti k posouzení změn před a po léčbě. Pro palpace a pohyby mandibuly byla intenzita bolesti hodnocena pomocí čtyřúrovňového klasifikačního systému: Žádná bolest, Mírná bolest, Střední bolest a Silná bolest. Oblast kloubní bolesti byla klasifikována do čtyř kategorií: Žádná bolest, Bolest v pravém TMK, Bolest v levém TMK a Bilaterální bolest. Tento systém hodnocení umožnil posouzení postižení TMK a usnadnil srovnání distribuce bolesti mezi účastníky. Kuželová výpočetní tomografie (CBCT) byla použita pro radiologické hodnocení k posouzení strukturálních změn TMK, poskytující detailní zobrazení morfologie kloubu a potenciálních změn souvisejících s traumatem. CBCT snímky byly pořízeny a vyhodnoceny před a po léčbě dentálního traumatu. Ve skupině 2 byly CBCT snímky pořízeny před léčbou u pacientů s ortodontickými anomáliemi třídy 1, aby bylo zajištěno, že předchozí zásahy neovlivní hodnocení. U pacientů ze skupiny 2 bylo hodnocení provedeno pouze na CBCT snímcích pořízených před zahájením ortodontické léčby. Všechny snímky ve skupině 1 a skupině 2 byly pořízeny pomocí zobrazovacího systému ICAT 3D (I-CAT, Model: 17-19, Imaging Sciences International, Hatfield, PA). Skeny byly získány prostřednictvím 360stupňové rotace při 120 kV, 5,0 mA a době skenování 9,6 sekund, s velikostí voxelu 0,3 mm. Analýza obrazu byla provedena pomocí proprietárního softwaru od I-CAT. Podle metodologie popsané Ikedou a Kawamurou (2009) byly identifikovány předdefinované anatomické orientační body a provedena lineární měření pro posouzení mezery kondylární jamky. Pravá horizontální linie (THL) sloužila jako referenční rovina pro měření. Kritéria měření zahrnovala vyhodnocení vzdáleností mezi mediální stěnou glenoidní jamky a vnější stranou kondylu ve třech specifických bodech (přední, horní a zadní), zatímco mandibula byla v uzavřené klidové poloze. Horní kloubní prostor byl definován jako vzdálenost od horního kondylárního bodu k hornímu aspektu glenoidní jamky podél THL. Stejně tak přední a zadní kloubní prostory byly stanoveny měřením vzdáleností od předního a zadního kondylárního bodu k jejich příslušným aspektům glenoidní jamky. Byly provedeny statistické analýzy k vyhodnocení rozdílů v měřeních kloubního prostoru a skóre bolesti uvnitř i mezi skupinami. Mann-Whitneyho U test byl použit pro srovnání měření kloubního prostoru uvnitř i mezi skupinami. Pro kategorická srovnání skóre bolesti byl použit Chi-kvadrát test. V této studii byla p-hodnota ≤0,05 považována za statisticky významnou. Všechny statistické analýzy byly provedeny pomocí softwarového balíčku SPSS (verze 21.0, IBM Corp., Armonk, NY, USA).