L'Influence du Traumatisme Dentaire Pédiatrique sur les Troubles de l'articulation Temporo-Mandibulaire : Une Analyse Clinique et Radiologique Rétrospective (DentTraumaTMJ)

Introduction :

Les troubles temporomandibulaires (TTM) englobent un éventail d'affections pathologiques affectant l'articulation temporomandibulaire (ATM) et les structures associées, avec une incidence particulièrement élevée chez les enfants et les adolescents, qui augmente avec l'âge. Bien que la prévalence globale dans les populations pédiatriques soit estimée à environ 16 %, elle est significativement plus faible chez les enfants de moins de dix ans. Le traumatisme – notamment dû à des chutes ou à des impacts directs sur la mâchoire – est un facteur déclencheur majeur, provoquant souvent un TTM aigu qui peut évoluer vers une dysfonction chronique. Chez les enfants, l'évaluation de la douleur post-traumatique est difficile en raison de problèmes à localiser ou décrire l'inconfort, ce qui rend le diagnostic précoce plus complexe. L'innervation sensorielle et motrice dense de la région orofaciale ajoute à la complexité de la douleur liée aux TTM. Ces troubles affectent principalement les muscles masticateurs et/ou l'ATM, leur apparition et leur progression étant influencées par des facteurs déclenchants, prédisposants et de maintien. Les traumatismes mandibulaires impliquent fréquemment la région condylienne, compliquant davantage les résultats fonctionnels. Actuellement, il n'existe pas de norme unique pour une évaluation complète de l'ATM, en particulier en cas de traumatisme direct. L'évaluation clinique doit privilégier des protocoles non invasifs et standardisés tels que l'auscultation articulaire, la palpation pour détecter la douleur, l'évaluation de l'ouverture buccale maximale indolore, et l'évaluation des mouvements latéraux et de propulsion mandibulaires. Le score de douleur lors de ces évaluations peut fournir des informations précieuses sur les capacités fonctionnelles. L'imagerie radiologique est essentielle pour le diagnostic, avec des modalités incluant la radiographie panoramique, la tomodensitométrie (TDM), l'imagerie par résonance magnétique (IRM), l'échographie et la tomographie volumique à faisceau conique (TVFC). La TVFC offre une imagerie tridimensionnelle haute résolution avec des doses de rayonnement plus faibles que la TDM conventionnelle, permettant une mesure précise de la morphologie condylienne, de l'espace articulaire et des changements structurels. Elle est particulièrement efficace pour détecter les altérations érosives et évaluer la biomécanique de l'ATM. Les protocoles TVFC standardisés améliorent la cohérence diagnostique dans divers contextes cliniques. Cliniquement, les TTM se caractérisent par une douleur orofaciale, des mouvements de la mâchoire limités ou asymétriques, et des bruits articulaires pendant la fonction – des symptômes qui peuvent altérer la parole, la mastication, la déglutition et la qualité de vie globale. L'examen physique peut être complété par des outils tels que l'algométrie de pression, qui quantifie objectivement la sensibilité musculaire ; cependant, elle est plus efficace lorsqu'elle est utilisée en conjonction avec d'autres méthodes diagnostiques. Cette étude rétrospective examine les altérations structurelles et symptomatiques de l'ATM chez des patients pédiatriques ayant des antécédents de traumatisme dentaire en intégrant les résultats cliniques avec des mesures de l'espace articulaire basées sur la TVFC. Un groupe témoin orthodontiquement équilibré a été inclus pour comparaison. En corrélant les données morphométriques de la TVFC avec les symptômes cliniques – une approche rarement appliquée systématiquement en traumatologie pédiatrique – l'étude souligne l'importance de la détection précoce, de l'intervention en temps opportun et des stratégies préventives pour atténuer les déficiences fonctionnelles à long terme chez les patients en croissance.

Matériel et méthodes :

Cette étude rétrospective a été approuvée par le Comité d'Éthique de la Faculté de Médecine de l'Université de Dicle, Diyarbakır, Turquie (Décision n° : Comité d'Éthique : 03.05.2013/576). Une analyse de puissance a priori a été réalisée avec le logiciel G*Power, en supposant une taille d'effet moyenne (d de Cohen = 0,5), une puissance statistique de 80 % et un seuil de significativité de 0,05 (α = 0,05), indiquant un échantillon minimum de 33 participants pour atteindre une validité statistique. Le groupe d'étude (Groupe 1) comprenait 42 patients pédiatriques (17 femmes, 25 hommes ; âge moyen : 12,54 ± 1,74 ans) diagnostiqués avec des fractures coronoradiculaires compliquées résultant d'un traumatisme dentaire entre 2008 et 2023. L'inclusion était limitée aux cas se présentant dans le mois suivant le traumatisme pour assurer la cohérence diagnostique et minimiser les biais liés à la guérison. Tous les patients présentaient une sévérité traumatique similaire, maintenant ainsi l'homogénéité de l'échantillon. Les dossiers cliniques ont été examinés pour extraire des données sur les symptômes liés au traumatisme et la présence de douleur spontanée de la mâchoire. Dans cette cohorte, la tomographie volumique à faisceau conique (TVFC) a été utilisée comme nécessité diagnostique pour évaluer les altérations potentielles de l'articulation temporomandibulaire (ATM) secondaires au traumatisme. Compte tenu des limites de l'examen clinique pour détecter les changements sous-cliniques ou asymptomatiques de l'ATM – particulièrement chez les enfants en développement craniofacial – la TVFC offrait une évaluation tridimensionnelle de la morphologie articulaire pour soutenir un diagnostic et une planification de traitement précis. Comme noté par Tomina et al., la TVFC offre une visualisation 3D supérieure de la fosse glénoïde condylienne et est précieuse pour l'évaluation de l'ATM pédiatrique sous des indications cliniques appropriées. Dans cette étude, la TVFC a permis de détecter des déplacements ou des asymétries liés au traumatisme non visibles avec l'imagerie conventionnelle. Le Groupe 2 (Groupe Témoin) était composé de 25 patients pédiatriques (9 filles et 16 garçons) avec un âge moyen de 12,60 ± 1,04 ans. Ces patients ne présentaient aucun symptôme de douleur de l'articulation temporomandibulaire. Ils ont été sélectionnés rétrospectivement à partir des dossiers d'individus s'étant présentés à la Clinique d'Orthodontie pour un traitement orthodontique de Classe I entre 2008 et 2023. Le groupe témoin était composé de patients avec une malocclusion de Classe I sans symptômes d'ATM, sélectionnés sur la base de leur harmonie squelettique et de la disponibilité des données diagnostiques de TVFC. Ce groupe a été choisi comme référence clinique appropriée pour la comparaison structurelle plutôt que comme un échantillon aléatoire de la population générale. Les scanners TVFC dans le groupe témoin n'ont pas été acquis pour cette étude mais ont été analysés rétrospectivement à partir des dossiers orthodontiques. Dans les cas de malocclusion de Classe I, la TVFC est souvent indiquée cliniquement lorsque l'imagerie conventionnelle est inadéquate pour évaluer la symétrie craniofaciale ou la morphologie de l'ATM. Ainsi, aucune radiation supplémentaire n'a été administrée à des fins de recherche. Suivant le principe ALADA (As Low As Diagnostically Acceptable), l'imagerie TVFC n'a été utilisée que lorsque cliniquement justifiée, assurant une qualité d'image optimale pour une évaluation précise tout en réduisant l'exposition aux radiations dans les groupes d'étude et témoin. Un consentement éclairé a été obtenu des parents des patients au moment de leur traitement initial. Les données utilisées dans cette étude provenaient des formulaires d'examen des patients remplis lors de l'évaluation initiale et des formulaires de suivi enregistrés après le traitement. Dans le groupe d'étude, les données des patients avaient été précédemment collectées par un seul clinicien pour assurer la standardisation dans la collecte des données et les procédures de traitement. De même, le groupe témoin était composé de patients traités par un seul orthodontiste, maintenant la cohérence dans la sélection et l'évaluation des patients. De plus, tous les participants ont subi des examens physiques, oraux et radiologiques complets, comme documenté dans leurs dossiers cliniques. L'évaluation de la douleur a eu lieu pendant la palpation et les mouvements mandibulaires (ouverture et fermeture). La palpation impliquait d'appliquer une pression sur la zone de l'articulation temporomandibulaire (ATM) avec les deux mains en faisant face au patient. Le score de douleur était déterminé par le côté de l'articulation où le patient ressentait de l'inconfort. Les niveaux de douleur ont été enregistrés à l'aide d'une échelle de douleur standard pour évaluer les changements avant et après le traitement. Pour la palpation et les mouvements mandibulaires, l'intensité de la douleur était notée à l'aide d'un système de classification à quatre niveaux : Aucune Douleur, Douleur Légère, Douleur Modérée et Douleur Sévère. La zone de douleur articulaire était classée en quatre catégories : Aucune Douleur, Douleur dans l'ATM Droite, Douleur dans l'ATM Gauche et Douleur Bilatérale. Ce système de notation permettait d'évaluer l'implication de l'ATM et facilitait les comparaisons de la distribution de la douleur parmi les participants. La tomographie volumique à faisceau conique (TVFC) a été utilisée pour l'évaluation radiologique afin d'évaluer les changements structurels de l'ATM, fournissant une imagerie détaillée de la morphologie articulaire et des altérations potentielles liées au traumatisme. Les images TVFC ont été obtenues et évaluées avant et après le traitement du traumatisme dentaire. Dans le Groupe 2, les images TVFC ont été obtenues avant le traitement pour les patients avec des anomalies orthodontiques de Classe 1 pour s'assurer que les interventions précédentes n'influençaient pas l'évaluation. Chez les patients du groupe 2, l'évaluation a été faite uniquement sur les images TVFC prises avant le début du traitement orthodontique. Toutes les images du Groupe 1 et du Groupe 2 ont été acquises à l'aide d'un système d'imagerie 3D ICAT (I-CAT, Modèle : 17-19, Imaging Sciences International, Hatfield, PA). Les scanners ont été obtenus par une rotation à 360 degrés à 120 kV, 5,0 mA, et une durée de balayage de 9,6 secondes, avec une taille de voxel de 0,3 mm. L'analyse d'image a été réalisée avec le logiciel propriétaire d'I-CAT. Suivant la méthodologie décrite par Ikeda et Kawamura (2009), des repères anatomiques prédéfinis ont été identifiés et des mesures linéaires ont été effectuées pour évaluer l'écart de la fosse glénoïde condylienne. La Ligne Horizontale Vraie (THL) servait de plan de référence pour les mesures. Les critères de mesure incluaient l'évaluation des distances entre la paroi médiale de la fosse glénoïde et le côté externe du condyle à trois points spécifiques (antérieur, supérieur et postérieur), tandis que la mandibule était en position de repos fermée. L'espace articulaire supérieur était défini comme la distance du point condylien supérieur à l'aspect supérieur de la fosse glénoïde le long de la THL. De même, les espaces articulaires antérieur et postérieur étaient établis en mesurant les distances des points condyliens antérieur et postérieur à leurs aspects respectifs de la fosse glénoïde. Des analyses statistiques ont été menées pour évaluer les différences dans les mesures de l'espace articulaire et les scores de douleur à l'intérieur et entre les groupes. Le test U de Mann-Whitney a été utilisé pour les comparaisons des mesures de l'espace articulaire à l'intérieur et entre les groupes. Pour les comparaisons des scores de douleur catégoriques, le test du Chi-carré a été utilisé. Dans cette étude, une valeur p ≤ 0,05 était considérée comme statistiquement significative. Toutes les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel SPSS (Version 21.0, IBM Corp., Armonk, NY, USA).