Влияние детской стоматологической травмы на расстройства височно-нижнечелюстного сустава: ретроспективный клинический и радиологический анализ (DentTraumaTMJ)

Введение:

Расстройства височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) охватывают ряд патологических состояний, затрагивающих височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) и связанные с ним структуры, с особенно высокой частотой встречаемости у детей и подростков, которая увеличивается с возрастом. Общая распространенность в педиатрической популяции оценивается примерно в 16%, при этом она значительно ниже среди детей младше десяти лет. Травма, особенно в результате падений или прямых ударов в челюсть, является основным пусковым фактором, часто вызывающим острое расстройство ВНЧС, которое может прогрессировать в хроническую дисфункцию. У детей оценка посттравматической боли затруднена из-за сложностей в локализации или описании дискомфорта, что усложняет раннюю диагностику. Плотная сенсорная и моторная иннервация орофациальной области добавляет сложности боли, связанной с ВНЧС. Эти расстройства в первую очередь затрагивают жевательные мышцы и/или ВНЧС, а их возникновение и прогрессирование находятся под влиянием пусковых, предрасполагающих и поддерживающих факторов. Травма нижней челюсти часто затрагивает область мыщелка, что дополнительно осложняет функциональные исходы. В настоящее время не существует единого золотого стандарта для комплексной оценки ВНЧС, особенно в случаях прямой травмы. Клиническая оценка должна подчеркивать неинвазивные, стандартизированные протоколы, такие как аускультация сустава, пальпация для выявления боли, оценка максимального безболезненного открывания рта и оценка латеральных и протрузивных движений нижней челюсти. Оценка боли во время этих обследований может дать ценную информацию о функциональных способностях. Радиологическая визуализация необходима для диагностики, с использованием методов, включающих панорамную рентгенографию, КТ, МРТ, ультразвук и конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ). КЛКТ обеспечивает высокоразрешающую трехмерную визуализацию с более низкими дозами облучения по сравнению с обычной КТ, позволяя точно измерять морфологию мыщелка, суставную щель и структурные изменения. Она особенно эффективна для выявления эрозивных изменений и оценки биомеханики ВНЧС. Стандартизированные протоколы КЛКТ повышают согласованность диагностики в различных клинических условиях. Клинически расстройства ВНЧС характеризуются орофациальной болью, ограниченными или асимметричными движениями челюсти и суставными звуками во время функции — симптомами, которые могут нарушать речь, жевание, глотание и общее качество жизни. Физическое обследование может быть дополнено такими инструментами, как алгометрия давления, которая объективно количественно определяет болезненность мышц; однако она наиболее эффективна при использовании в сочетании с другими диагностическими методами. Это ретроспективное исследование изучает структурные и симптоматические изменения ВНЧС у педиатрических пациентов с историей дентальной травмы путем интеграции клинических данных с измерениями суставной щели на основе КЛКТ. Для сравнения была включена ортодонтически сбалансированная контрольная группа. Коррелируя морфометрические данные КЛКТ с клиническими симптомами — подход, редко применяемый систематически в педиатрической травматологии — исследование подчеркивает важность раннего выявления, своевременного вмешательства и профилактических стратегий для смягчения долгосрочных функциональных нарушений у растущих пациентов.

Материалы и методы:

Это ретроспективное исследование было одобрено Этическим комитетом медицинского факультета Университета Дикле, Диярбакыр, Турция (Решение №: Этический комитет: 03.05.2013/576). Априорный анализ мощности был проведен с использованием программного обеспечения G*Power, предполагая средний размер эффекта (d Коэна = 0,5), статистическую мощность 80% и уровень значимости 0,05 (α = 0,05), что указывает на минимальный размер выборки в 33 участника для достижения статистической валидности. Исследуемая группа (Группа 1) включала 42 педиатрических пациента (17 девочек, 25 мальчиков; средний возраст: 12,54 ± 1,74 года), у которых был диагностирован осложненный перелом коронки и корня в результате дентальной травмы в период с 2008 по 2023 год. Включение было ограничено случаями, обратившимися в течение одного месяца после травмы, чтобы обеспечить диагностическую согласованность и минимизировать смещение, связанное с заживлением. У всех пациентов наблюдалась схожая тяжесть травмы, что поддерживало однородность выборки. Клинические записи были просмотрены для извлечения данных о симптомах, связанных с травмой, и наличии спонтанной боли в челюсти. В этой когорте конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) использовалась как диагностическая необходимость для оценки потенциальных изменений височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), вторичных по отношению к травме. Учитывая ограничения клинического обследования в выявлении субклинических или бессимптомных изменений ВНЧС, особенно у детей, проходящих краниофациальное развитие, КЛКТ обеспечила трехмерную оценку морфологии сустава для поддержки точной диагностики и планирования лечения. Как отмечают Томина и др., КЛКТ обеспечивает превосходную 3D-визуализацию мыщелково-суставной ямки и ценна для оценки ВНЧС у детей при наличии соответствующих клинических показаний. В этом исследовании КЛКТ позволила выявить смещения или связанные с травмой асимметрии, невидимые при обычной визуализации. Группа 2 (Контрольная группа) состояла из 25 педиатрических пациентов (9 девочек и 16 мальчиков) со средним возрастом 12,60 ± 1,04 года. У этих пациентов не было симптомов боли в височно-нижнечелюстном суставе. Они были отобраны ретроспективно из записей лиц, обратившихся в ортодонтическую клинику для ортодонтического лечения I класса в период с 2008 по 2023 год. Контрольная группа состояла из пациентов с аномалией прикуса I класса без симптомов ВНЧС, отобранных на основе их скелетной гармонии и наличия диагностических данных КЛКТ. Эта группа была выбрана в качестве подходящей клинической базы для структурного сравнения, а не как случайная выборка из общей популяции. Сканы КЛКТ в контрольной группе не были получены специально для этого исследования, а были ретроспективно проанализированы из ортодонтических записей. В случаях аномалии прикуса I класса КЛКТ часто клинически показана, когда обычная визуализация недостаточна для оценки краниофациальной симметрии или морфологии ВНЧС. Таким образом, дополнительное облучение в исследовательских целях не проводилось. Следуя принципу ALADA (настолько низко, насколько диагностически приемлемо), визуализация КЛКТ использовалась только при клиническом обосновании, обеспечивая оптимальное качество изображения для точной оценки, одновременно снижая радиационное воздействие как в исследуемой, так и в контрольной группах. Информированное согласие было получено от родителей пациентов во время их первоначального лечения. Данные, использованные в этом исследовании, были получены из форм обследования пациентов, заполненных во время первоначальной оценки, и форм наблюдения, записанных после лечения. В исследуемой группе данные пациентов ранее собирались одним клиницистом для обеспечения стандартизации в сборе данных и процедурах лечения. Аналогично, контрольная группа состояла из пациентов, леченных одним ортодонтом, что обеспечивало последовательность в отборе и оценке пациентов. Кроме того, все участники прошли комплексное физическое, оральное и радиологическое обследование, как задокументировано в их клинических записях. Оценка боли проводилась во время пальпации и движений нижней челюсти (открывание и закрывание). Пальпация включала надавливание на область височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) обеими руками, стоя лицом к пациенту. Оценка боли определялась по стороне сустава, где пациент чувствовал дискомфорт. Уровни боли регистрировались с использованием стандартной шкалы боли для оценки изменений до и после лечения. Для пальпации и движений нижней челюсти интенсивность боли оценивалась с использованием четырехуровневой классификационной системы: Нет боли, Легкая боль, Умеренная боль и Сильная боль. Область суставной боли классифицировалась на четыре категории: Нет боли, Боль в правом ВНЧС, Боль в левом ВНЧС и Двусторонняя боль. Эта система оценки позволила оценить вовлеченность ВНЧС и облегчила сравнение распределения боли среди участников. Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) использовалась для радиологической оценки структурных изменений ВНЧС, обеспечивая детальную визуализацию морфологии сустава и потенциальных изменений, связанных с травмой. Изображения КЛКТ были получены и оценены до и после лечения дентальной травмы. В Группе 2 изображения КЛКТ были получены до лечения для пациентов с ортодонтическими аномалиями I класса, чтобы гарантировать, что предыдущие вмешательства не повлияли на оценку. У пациентов из группы 2 оценка проводилась только по изображениям КЛКТ, сделанным до начала ортодонтического лечения. Все изображения в Группе 1 и Группе 2 были получены с использованием системы 3D-визуализации ICAT (I-CAT, Модель: 17-19, Imaging Sciences International, Хатфилд, Пенсильвания). Сканирование проводилось при 360-градусном вращении при 120 кВ, 5,0 мА и продолжительности сканирования 9,6 секунд, с размером вокселя 0,3 мм. Анализ изображений проводился с использованием проприетарного программного обеспечения от I-CAT. Следуя методологии, описанной Икедой и Кавамурой (2009), были определены предварительно заданные анатомические ориентиры, и проведены линейные измерения для оценки зазора между мыщелком и суставной ямкой. Истинная горизонтальная линия (ИГЛ) служила референтной плоскостью для измерений. Критерии измерения включали оценку расстояний между медиальной стенкой суставной ямки и внешней стороной мыщелка в трех конкретных точках (передней, верхней и задней), в то время как нижняя челюсть находилась в закрытом состоянии покоя. Верхняя суставная щель определялась как расстояние от верхней точки мыщелка до верхнего аспекта суставной ямки вдоль ИГЛ. Аналогично, передняя и задняя суставные щели были установлены путем измерения расстояний от передней и задней точек мыщелка до соответствующих аспектов суставной ямки. Были проведены статистические анализы для оценки различий в измерениях суставной щели и оценках боли как внутри групп, так и между ними. Для сравнения измерений суставной щели как внутри групп, так и между ними использовался U-критерий Манна-Уитни. Для сравнения категориальных оценок боли использовался критерий хи-квадрат. В этом исследовании p-значение ≤0,05 считалось статистически значимым. Все статистические анализы были выполнены с использованием программного пакета SPSS (Версия 21.0, IBM Corp., Армонк, Нью-Йорк, США).