A Influência do Trauma Dentário Pediátrico nas Perturbações da Articulação Temporomandibular: Uma Análise Clínica e Radiológica Retrospetiva (DentTraumaTMJ)

Introdução:

As perturbações temporomandibulares (DTM) abrangem uma gama de condições patológicas que afetam a articulação temporomandibular (ATM) e estruturas relacionadas, com uma incidência notavelmente elevada em crianças e adolescentes que aumenta com a idade. Embora a prevalência global em populações pediátricas seja estimada em cerca de 16%, é significativamente mais baixa entre crianças com menos de dez anos. Trauma—particularmente de quedas ou impactos diretos na mandíbula—é um fator iniciador importante, frequentemente causando DTM aguda que pode progredir para disfunção crónica. Em crianças, a avaliação da dor pós-traumática é desafiadora devido a dificuldades em localizar ou descrever o desconforto, tornando o diagnóstico precoce mais complexo. A densa inervação sensorial e motora da região orofacial adiciona complexidade à dor relacionada com DTM. Estas perturbações afetam principalmente os músculos mastigatórios e/ou a ATM, com o seu início e progressão influenciados por fatores iniciadores, predisponentes e sustentadores. O trauma mandibular envolve frequentemente a região condilar, complicando ainda mais os resultados funcionais. Atualmente, não existe um único padrão-ouro para avaliação abrangente da ATM, particularmente em casos de trauma direto. A avaliação clínica deve enfatizar protocolos não invasivos e padronizados, como auscultação articular, palpação para dor, avaliação da abertura máxima da boca sem dor e avaliação dos movimentos laterais e protrusivos da mandíbula. A pontuação da dor durante estas avaliações pode fornecer informações valiosas sobre as capacidades funcionais. A imagiologia radiológica é essencial para o diagnóstico, com modalidades incluindo radiografia panorâmica, TC, RM, ultrassom e tomografia computorizada de feixe cónico (TCFC). A TCFC oferece imagiologia tridimensional de alta resolução com doses de radiação mais baixas em comparação com a TC convencional, permitindo medição precisa da morfologia condilar, espaço articular e alterações estruturais. É especialmente eficaz na deteção de alterações erosivas e na avaliação da biomecânica da ATM. Protocolos padronizados de TCFC aumentam a consistência diagnóstica em diferentes contextos clínicos. Clinicamente, as DTM caracterizam-se por dor orofacial, movimento mandibular restrito ou assimétrico e sons articulares durante a função—sintomas que podem prejudicar a fala, mastigação, deglutição e qualidade de vida geral. O exame físico pode ser complementado por ferramentas como a algometria de pressão, que quantifica objetivamente a sensibilidade muscular; no entanto, é mais eficaz quando utilizada em conjunto com outros métodos de diagnóstico. Este estudo retrospetivo investiga alterações estruturais e sintomáticas da ATM em pacientes pediátricos com historial de trauma dentário, integrando achados clínicos com medições do espaço articular baseadas em TCFC. Um grupo de controlo ortodonticamente equilibrado foi incluído para comparação. Ao correlacionar dados morfométricos de TCFC com sintomas clínicos—uma abordagem raramente aplicada sistematicamente em trauma pediátrico—o estudo sublinha a importância da deteção precoce, intervenção atempada e estratégias preventivas para mitigar o comprometimento funcional a longo prazo em pacientes em crescimento.

Material e Métodos:

Este estudo retrospetivo foi aprovado pelo Comité de Ética da Faculdade de Medicina da Universidade Dicle, Diyarbakır, Turquia (Decisão N.º: Comité Ético: 03.05.2013/576). Uma análise de poder a priori foi realizada utilizando o software G*Power, assumindo um tamanho de efeito médio (d de Cohen = 0,5), poder estatístico de 80% e um nível de significância de 0,05 (α = 0,05), indicando um tamanho mínimo de amostra de 33 participantes para alcançar validade estatística. O grupo de estudo (Grupo 1) incluiu 42 pacientes pediátricos (17 do sexo feminino, 25 do sexo masculino; idade média: 12,54 ± 1,74 anos) diagnosticados com fraturas corono-radiculares complicadas resultantes de trauma dentário entre 2008 e 2023. A inclusão foi restrita a casos que se apresentaram no prazo de um mês após o trauma para garantir consistência diagnóstica e minimizar viés relacionado com a cicatrização. Todos os pacientes exibiram gravidade de trauma semelhante, mantendo assim a homogeneidade da amostra. Os registos clínicos foram revistos para extrair dados sobre sintomas relacionados com o trauma e a presença de dor mandibular espontânea. Nesta coorte, a tomografia computorizada de feixe cónico (TCFC) foi empregue como uma necessidade diagnóstica para avaliar potenciais alterações da articulação temporomandibular (ATM) secundárias ao trauma. Dadas as limitações do exame clínico na deteção de alterações subclínicas ou assintomáticas da ATM—especialmente em crianças em desenvolvimento craniofacial—a TCFC ofereceu uma avaliação tridimensional da morfologia articular para apoiar um diagnóstico preciso e planeamento de tratamento. Como observado por Tomina et al. a TCFC oferece visualização 3D superior da fossa glenoide-condilar e é valiosa para avaliação pediátrica da ATM sob indicações clínicas adequadas. Neste estudo, a TCFC permitiu a deteção de deslocamentos ou assimetrias relacionadas com trauma não visíveis com imagiologia convencional. O Grupo 2 (Grupo de Controlo) consistiu em 25 pacientes pediátricos (9 raparigas e 16 rapazes) com idade média de 12,60 ± 1,04 anos. Estes pacientes não apresentavam sintomas de dor da articulação temporomandibular. Foram selecionados retrospetivamente dos registos de indivíduos que se apresentaram na Clínica de Ortodontia para tratamento ortodôntico Classe I entre 2008 e 2023. O grupo de controlo consistiu em pacientes com má oclusão Classe I sem sintomas de ATM, selecionados com base na sua harmonia esquelética e disponibilidade de dados de TCFC diagnóstica. Este grupo foi escolhido como uma linha de base clínica adequada para comparação estrutural, em vez de ser uma amostra aleatória da população geral. As imagens de TCFC no grupo de controlo não foram adquiridas para este estudo, mas analisadas retrospetivamente a partir de registos ortodônticos. Em casos de má oclusão Classe I, a TCFC é frequentemente indicada clinicamente quando a imagiologia convencional é inadequada para avaliar simetria craniofacial ou morfologia da ATM. Assim, nenhuma radiação adicional foi administrada para fins de investigação. Seguindo o princípio ALADA (As Low As Diagnostically Acceptable), a imagiologia por TCFC foi utilizada apenas quando clinicamente justificada, garantindo qualidade de imagem ótima para avaliação precisa enquanto reduzia a exposição à radiação tanto no grupo de estudo como no de controlo. O consentimento informado foi obtido dos pais dos pacientes no momento do seu tratamento inicial. Os dados utilizados neste estudo foram derivados de formulários de exame do paciente preenchidos durante a avaliação inicial e formulários de acompanhamento registados após o tratamento. No grupo de estudo, os dados dos pacientes tinham sido previamente recolhidos por um único clínico para garantir padronização na recolha de dados e procedimentos de tratamento. Da mesma forma, o grupo de controlo consistiu em pacientes tratados por um único ortodontista, mantendo consistência na seleção e avaliação de pacientes. Além disso, todos os participantes foram submetidos a exames físicos, orais e radiológicos abrangentes, conforme documentado nos seus registos clínicos. A avaliação da dor ocorreu durante a palpação e movimentos mandibulares (abertura e fecho). A palpação envolveu aplicar pressão na área da articulação temporomandibular (ATM) com ambas as mãos enquanto se enfrentava o paciente. A pontuação da dor foi determinada pelo lado da articulação onde o paciente sentiu desconforto. Os níveis de dor foram registados utilizando uma escala de dor padrão para avaliar alterações antes e após o tratamento. Para palpação e movimentos mandibulares, a intensidade da dor foi pontuada utilizando um sistema de classificação de quatro níveis: Sem Dor, Dor Leve, Dor Moderada e Dor Severa. A área da dor articular foi classificada em quatro categorias: Sem Dor, Dor na ATM Direita, Dor na ATM Esquerda e Dor Bilateral. Este sistema de pontuação permitiu a avaliação do envolvimento da ATM e facilitou comparações da distribuição da dor entre participantes. A tomografia computorizada de feixe cónico (TCFC) foi utilizada para avaliação radiológica para avaliar alterações estruturais na ATM, fornecendo imagiologia detalhada da morfologia articular e potenciais alterações relacionadas com trauma. As imagens de TCFC foram obtidas e avaliadas antes e após o tratamento de trauma dentário. No Grupo 2, as imagens de TCFC foram obtidas antes do tratamento para pacientes com anomalias ortodônticas Classe 1 para garantir que intervenções anteriores não influenciassem a avaliação. Em pacientes do grupo 2, a avaliação foi feita apenas em imagens de TCFC tiradas antes do início do tratamento ortodôntico. Todas as imagens no Grupo 1 e Grupo 2 foram adquiridas utilizando um sistema de imagiologia ICAT 3D (I-CAT, Modelo: 17-19, Imaging Sciences International, Hatfield, PA). As varreduras foram obtidas através de uma rotação de 360 graus a 120 kV, 5,0 mA e uma duração de varredura de 9,6 segundos, com um tamanho de voxel de 0,3 mm. A análise de imagem foi conduzida utilizando o software proprietário da I-CAT. Seguindo a metodologia descrita por Ikeda e Kawamura (2009), marcos anatómicos predefinidos foram identificados e medições lineares foram realizadas para avaliar o espaço da fossa glenoide-condilar. A Linha Horizontal Verdadeira (LHV) serviu como plano de referência para medição. Os critérios para medição incluíram avaliar as distâncias entre a parede medial da fossa glenoide e o lado externo do côndilo em três pontos específicos (anterior, superior e posterior), enquanto a mandíbula estava numa posição de repouso fechada. O espaço articular superior foi definido como a distância do ponto condilar superior ao aspeto superior da fossa glenoide ao longo da LHV. Da mesma forma, os espaços articulares anterior e posterior foram estabelecidos medindo as distâncias dos pontos condilares anterior e posterior aos seus respetivos aspetos da fossa glenoide. Análises estatísticas foram conduzidas para avaliar diferenças nas medições do espaço articular e pontuações de dor tanto dentro como entre grupos. O teste U de Mann-Whitney foi utilizado para comparações das medições do espaço articular tanto dentro como entre grupos. Para comparações de pontuações de dor categóricas, foi utilizado o teste Qui-Quadrado. Neste estudo, um valor de p ≤0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando o pacote de software SPSS (Versão 21.0, IBM Corp., Armonk, NY, EUA).