Innflytelsen av pediatrisk dental trauma på temporomandibulære leddsykdommer: En retrospektiv klinisk og radiologisk analyse (DentTraumaTMJ)

Innledning:

Temporomandibulære lidelser (TMD) omfatter en rekke patologiske tilstander som påvirker temporomandibulært ledd (TMJ) og relaterte strukturer, med en bemerkelsesverdig høy forekomst hos barn og ungdom som øker med alderen. Den samlede forekomsten i pediatriske populasjoner er anslått til rundt 16 %, men den er betydelig lavere blant barn under ti år. Traume – spesielt fra fall eller direkte slag mot kjeven – er en viktig utløsende faktor og forårsaker ofte akutt TMD som kan utvikle seg til kronisk dysfunksjon. Hos barn er vurdering av posttraumatisk smerte utfordrende på grunn av vanskeligheter med å lokalisere eller beskrive ubehag, noe som gjør tidlig diagnostisering mer kompleks. Den orofaciale regionens tette sensoriske og motoriske innervering bidrar til kompleksiteten ved TMD-relaterte smerter. Disse lidelsene påvirker primært tyggemusklene og/eller TMJ, med deres oppstart og progresjon påvirket av utløsende, predisponerende og opprettholdende faktorer. Mandibulært traume involverer ofte kondyleregionen, noe som ytterligere kompliserer funksjonelle utfall. For tiden finnes det ingen enkelt gullstandard for omfattende TMJ-vurdering, spesielt i tilfeller av direkte traume. Klinisk evaluering bør legge vekt på ikke-invaderende, standardiserte protokoller som leddauskultasjon, palpasjon for smerte, vurdering av maksimal smertefri munnåpning og evaluering av mandibulære laterale og protrusive bevegelser. Smertepoengsetting under disse vurderingene kan gi verdifull innsikt i funksjonelle evner. Radiologisk bildeforming er essensiell for diagnostisering, med modaliteter som inkluderer panoramaradiografi, CT, MR, ultralyd og konestråleberegnet tomografi (CBCT). CBCT tilbyr høyoppløselig, tredimensjonal bildeforming med lavere stråledoser sammenlignet med konvensjonell CT, og muliggjør presis måling av kondylær morfologi, leddrom og strukturelle endringer. Det er spesielt effektivt for å oppdage erosive endringer og evaluere TMJ-biomekanikk. Standardiserte CBCT-protokoller forbedrer diagnostisk konsistens på tvers av kliniske settinger. Klinisk er TMD preget av orofaciale smerter, begrenset eller asymmetrisk kjevebevegelse og leddlyder under funksjon – symptomer som kan svekke tale, tygging, svelging og generell livskvalitet. Fysisk undersøkelse kan bli supplert med verktøy som trykkalgometri, som objektivt kvantifiserer muskelømhet; imidlertid er den mest effektiv når den brukes i sammenheng med andre diagnostiske metoder. Denne retrospektive studien undersøker strukturelle og symptomatiske TMJ-endringer hos pediatriske pasienter med en historie om dental traume ved å integrere kliniske funn med CBCT-baserte leddromsmålinger. En ortodontisk balansert kontrollgruppe ble inkludert for sammenligning. Ved å korrelere morfometriske CBCT-data med kliniske symptomer – en tilnærming sjelden systematisk anvendt i pediatrisk traume – fremhever studien betydningen av tidlig oppdagelse, rettidig intervensjon og forebyggende strategier for å begrense langsiktig funksjonsnedsettelse hos voksende pasienter.

Materiale og metoder:

Denne retrospektive studien ble godkjent av Etisk komité ved Dicle University Faculty of Medicine, Diyarbakır, Tyrkia (Beslutningsnummer: Etisk komité: 03.05.2013/576). En a priori styrkeanalyse ble utført ved bruk av G*Power-programvare, med antagelse om en middels effektstørrelse (Cohen's d = 0,5), 80 % statistisk styrke og et signifikansnivå på 0,05 (α = 0,05), noe som indikerte en minimumsprøvestørrelse på 33 deltakere for å oppnå statistisk gyldighet. Studiengruppen (Gruppe 1) inkluderte 42 pediatriske pasienter (17 jenter, 25 gutter; gjennomsnittsalder: 12,54 ± 1,74 år) som ble diagnostisert med kompliserte kronerotfrakturer som følge av dental traume mellom 2008 og 2023. Inkludering var begrenset til tilfeller som presenteres innen en måned etter traume for å sikre diagnostisk konsistens og minimere bias relatert til helbredelse. Alle pasienter viste lignende traumeseveritet, og opprettholdt dermed prøvehomogenitet. Kliniske journaler ble gjennomgått for å trekke ut data om traumerelaterte symptomer og tilstedeværelse av spontan kjevesmerte. I denne kohorten ble konestråleberegnet tomografi (CBCT) brukt som en diagnostisk nødvendighet for å evaluere potensielle temporomandibulære ledd (TMJ)-endringer sekundært til traume. Gitt begrensningene ved klinisk undersøkelse i å oppdage subkliniske eller asymptomatiske TMJ-endringer – spesielt hos barn som gjennomgår kraniofacial utvikling – tilbød CBCT en tredimensjonal vurdering av leddmorfologi for å støtte nøyaktig diagnostisering og behandlingsplanlegging. Som notert av Tomina et al. tilbyr CBCT overlegen 3D-visualisering av kondylær-glenoid fossa og er verdifull for pediatrisk TMJ-evaluering under riktige kliniske indikasjoner. I denne studien tillot CBCT deteksjon av forskyvninger eller traumerelaterte asymmetrier ikke synlige med konvensjonell bildeforming. Gruppe 2 (Kontrollgruppe) besto av 25 pediatriske pasienter (9 jenter og 16 gutter) med en gjennomsnittsalder på 12,60 ± 1,04 år. Disse pasientene viste ingen symptomer på temporomandibulært leddsmerte. De ble valgt retrospektivt fra journalene til individer som presenterte seg ved Ortodontiklinikken for klasse I ortodontisk behandling mellom 2008 og 2023. Kontrollgruppen besto av klasse I malokklusjonspasienter uten TMJ-symptomer, valgt basert på deres skjelettmessige harmoni og tilgjengelighet av diagnostiske CBCT-data. Denne gruppen ble valgt som en passende klinisk baseline for strukturell sammenligning i stedet for å være et tilfeldig utvalg av generell befolkning. CBCT-skanninger i kontrollgruppen ble ikke anskaffet for denne studien, men retrospektivt analysert fra ortodontiske journaler. I klasse I malokklusjonstilfeller er CBCT ofte klinisk indikert når konvensjonell bildeforming er utilstrekkelig for å evaluere kraniofacial symmetri eller TMJ-morfologi. Dermed ble ingen ekstra stråling administrert for forskningsformål. Etter ALADA-prinsippet (As Low As Diagnostically Acceptable) ble CBCT-bildeforming brukt kun når klinisk begrunnet, noe som sikret optimal bildekvalitet for nøyaktig vurdering samtidig som stråleeksponering ble redusert i både studie- og kontrollgruppen. Informert samtykke ble innhentet fra pasientenes foreldre ved tidspunktet for deres første behandling. Dataene brukt i denne studien ble hentet fra pasientundersøkelsesskjemaer utfylt under den første vurderingen og oppfølgingsskjemaer registrert etter behandling. I studiengruppen hadde pasientdata tidligere blitt samlet inn av en enkelt kliniker for å sikre standardisering i datainnsamling og behandlingsprosedyrer. Tilsvarende besto kontrollgruppen av pasienter behandlet av en enkelt ortodont, og opprettholdt konsistens i pasientutvalg og evaluering. I tillegg gjennomgikk alle deltakere omfattende fysiske, orale og radiologiske undersøkelser som dokumentert i deres klinikkjournaler. Smertevurdering skjedde under palpasjon og mandibulære bevegelser (åpning og lukking). Palpasjon involverte å påføre trykk på temporomandibulært ledd (TMJ)-området med begge hender mens man stod overfor pasienten. Smertepoengsetting ble bestemt av siden av leddet hvor pasienten følte ubehag. Smertenivåer ble registrert ved bruk av en standard smerteskala for å vurdere endringer før og etter behandling. For palpasjon og mandibulære bevegelser ble smerteintensitet poengsatt ved bruk av et fire-nivå klassifiseringssystem: Ingen smerte, Mild smerte, Moderat smerte og Alvorlig smerte. Området for leddsmerte ble klassifisert i fire kategorier: Ingen smerte, Smerte i høyre TMJ, Smerte i venstre TMJ og Bilateral smerte. Dette poengsettingssystemet tillot vurdering av TMJ-involvering og lettet sammenligninger av smertefordeling blant deltakere. Konestråleberegnet tomografi (CBCT) ble brukt for radiologisk evaluering for å vurdere strukturelle endringer i TMJ, og ga detaljert bildeforming av leddmorfologi og potensielle traumerelaterte endringer. CBCT-bilder ble innhentet og evaluert før og etter dental traumebehandling. I Gruppe 2 ble CBCT-bilder innhentet før behandling for pasienter med klasse 1 ortodontiske anomalier for å sikre at tidligere intervensjoner ikke påvirket vurderingen. Hos pasienter fra gruppe 2 ble evaluering gjort kun på CBCT-bilder tatt før oppstart av ortodontisk behandling. Alle bilder i Gruppe 1 og Gruppe 2 ble anskaffet ved bruk av et ICAT 3D-bildeformingssystem (I-CAT, Modell: 17-19, Imaging Sciences International, Hatfield, PA). Skannene ble oppnådd gjennom en 360-graders rotasjon ved 120 kV, 5,0 mA og en skanningsvarighet på 9,6 sekunder, med en voxelstørrelse på 0,3 mm. Bildeanalyse ble utført ved bruk av den proprietære programvaren fra I-CAT. Etter metodikken beskrevet av Ikeda og Kawamura (2009) ble forhåndsdefinerte anatomiske landemerker identifisert, og lineære målinger ble utført for å vurdere kondylær-glenoid fossa gapet. Den sanne horisontale linjen (THL) tjente som referanseplanet for måling. Kriteriene for måling inkluderte evaluering av avstandene mellom medial vegg av glenoid fossa og yttersiden av kondylen ved tre spesifikke punkter (anterior, superior og posterior), mens mandibelen var i en lukket hvileposisjon. Det superior leddrommet ble definert som avstanden fra superior kondylær punkt til superior aspekt av glenoid fossa langs THL. Likeledes ble anterior og posterior leddrom etablert ved å måle avstandene fra anterior og posterior kondylær punkter til deres respektive aspekter av glenoid fossa. Statistiske analyser ble utført for å evaluere forskjeller i leddromsmålinger og smertepoeng både innenfor og mellom grupper. Mann-Whitney U-testen ble brukt for sammenligninger av leddromsmålinger både innenfor og blant grupper. For kategoriske smertepoengsammenligninger ble Chi-kvadrattesten brukt. I denne studien ble en p-verdi på ≤0,05 betraktet som statistisk signifikant. Alle statistiske analyser ble utført ved bruk av SPSS-programvarepakken (Versjon 21.0, IBM Corp., Armonk, NY, USA).