Der Einfluss von pädiatrischen Zahnverletzungen auf Temporomandibulargelenksstörungen: Eine retrospektive klinische und radiologische Analyse (DentTraumaTMJ)

Einführung:

Temporomandibuläre Störungen (TMDs) umfassen eine Reihe pathologischer Zustände, die das Kiefergelenk (TMJ) und verwandte Strukturen betreffen, mit einer bemerkenswert hohen Inzidenz bei Kindern und Jugendlichen, die mit dem Alter zunimmt. Während die Gesamtprävalenz in pädiatrischen Populationen auf etwa 16 % geschätzt wird, ist sie bei Kindern unter zehn Jahren deutlich geringer. Trauma – insbesondere durch Stürze oder direkte Einwirkungen auf den Kiefer – ist ein wichtiger Auslösefaktor, der oft zu akuten TMDs führt, die sich zu chronischen Funktionsstörungen entwickeln können. Bei Kindern ist die Beurteilung posttraumatischer Schmerzen aufgrund von Schwierigkeiten bei der Lokalisierung oder Beschreibung von Beschwerden herausfordernd, was eine frühzeitige Diagnose komplexer macht. Die dichte sensorische und motorische Innervation der orofazialen Region trägt zur Komplexität TMD-bedingter Schmerzen bei. Diese Störungen betreffen hauptsächlich die Kaumuskulatur und/oder das Kiefergelenk, wobei deren Beginn und Verlauf durch auslösende, prädisponierende und aufrechterhaltende Faktoren beeinflusst werden. Mandi­bulares Trauma betrifft häufig die Kondylenregion, was funktionelle Ergebnisse weiter erschwert. Derzeit existiert kein einzelner Goldstandard für eine umfassende Kiefergelenksbeurteilung, insbesondere bei Fällen von direktem Trauma. Die klinische Bewertung sollte nicht-invasive, standardisierte Protokolle betonen, wie Gelenkauskultation, Palpation auf Schmerzen, Beurteilung der maximalen schmerzfreien Mundöffnung und Bewertung lateraler und protrusiver Unterkieferbewegungen. Schmerzskalierung während dieser Untersuchungen kann wertvolle Einblicke in funktionelle Fähigkeiten liefern. Radiologische Bildgebung ist für die Diagnose wesentlich, mit Modalitäten wie Panoramaröntgen, CT, MRT, Ultraschall und digitaler Volumentomographie (DVT). DVT bietet hochauflösende, dreidimensionale Bildgebung mit geringeren Strahlendosen im Vergleich zur konventionellen CT, was präzise Messungen der Kondylenmorphologie, Gelenkspalt und strukturelle Veränderungen ermöglicht. Es ist besonders effektiv bei der Erkennung erosiver Veränderungen und der Bewertung der Kiefergelenksbiomechanik. Standardisierte DVT-Protokolle verbessern die diagnostische Konsistenz über verschiedene klinische Umgebungen hinweg. Klinisch sind TMDs durch orofaziale Schmerzen, eingeschränkte oder asymmetrische Kieferbewegungen und Gelenkgeräusche während der Funktion gekennzeichnet – Symptome, die Sprechen, Kauen, Schlucken und die allgemeine Lebensqualität beeinträchtigen können. Die körperliche Untersuchung kann durch Instrumente wie Druckalgometrie ergänzt werden, die Muskelempfindlichkeit objektiv quantifiziert; sie ist jedoch am effektivsten, wenn sie in Verbindung mit anderen diagnostischen Methoden verwendet wird. Diese retrospektive Studie untersucht strukturelle und symptomatische Kiefergelenksveränderungen bei pädiatrischen Patienten mit einer Vorgeschichte von Zahntrauma durch Integration klinischer Befunde mit DVT-basierten Gelenkspaltmessungen. Eine kieferorthopädisch ausgewogene Kontrollgruppe wurde zum Vergleich einbezogen. Durch Korrelation morphometrischer DVT-Daten mit klinischen Symptomen – ein Ansatz, der selten systematisch in der pädiatrischen Traumatologie angewendet wird – unterstreicht die Studie die Bedeutung von Früherkennung, rechtzeitiger Intervention und Präventionsstrategien, um langfristige funktionelle Beeinträchtigungen bei wachsenden Patienten zu mildern.

Material und Methoden:

Diese retrospektive Studie wurde von der Ethikkommission der medizinischen Fakultät der Dicle-Universität, Diyarbakır, Türkei, genehmigt (Entscheid Nr.: Ethikkomitee: 03.05.2013/576). Eine a-priori-Power-Analyse wurde mit der Software G*Power durchgeführt, unter Annahme einer mittleren Effektgröße (Cohen's d = 0,5), 80 % statistischer Power und einem Signifikanzniveau von 0,05 (α = 0,05), was eine Mindeststichprobengröße von 33 Teilnehmern für statistische Validität angab. Die Studiengruppe (Gruppe 1) umfasste 42 pädiatrische Patienten (17 weiblich, 25 männlich; Durchschnittsalter: 12,54 ± 1,74 Jahre), bei denen zwischen 2008 und 2023 komplizierte Kronen-Wurzel-Frakturen infolge von Zahntrauma diagnostiziert wurden. Die Aufnahme beschränkte sich auf Fälle, die innerhalb eines Monats nach dem Trauma vorgestellt wurden, um diagnostische Konsistenz zu gewährleisten und Verzerrungen im Zusammenhang mit der Heilung zu minimieren. Alle Patienten zeigten ähnliche Traumaschwere, wodurch die Probenhomogenität gewahrt wurde. Klinische Aufzeichnungen wurden überprüft, um Daten zu traumabedingten Symptomen und dem Vorhandensein von spontanen Kieferschmerzen zu extrahieren. In dieser Kohorte wurde digitale Volumentomographie (DVT) als diagnostische Notwendigkeit eingesetzt, um potenzielle Kiefergelenksveränderungen (TMJ) sekundär zum Trauma zu beurteilen. Angesichts der Grenzen klinischer Untersuchungen bei der Erkennung subklinischer oder asymptomatischer Kiefergelenksveränderungen – insbesondere bei Kindern in der kraniofazialen Entwicklung – bot DVT eine dreidimensionale Beurteilung der Gelenkmorphologie zur Unterstützung genauer Diagnose und Behandlungsplanung. Wie von Tomina et al. festgestellt, bietet DVT überlegene 3D-Visualisierung der Kondylen-Glenoid-Fossa und ist wertvoll für die pädiatrische Kiefergelenksbewertung unter angemessenen klinischen Indikationen. In dieser Studie ermöglichte DVT die Erkennung von Verschiebungen oder traumabedingten Asymmetrien, die mit konventioneller Bildgebung nicht sichtbar waren. Gruppe 2 (Kontrollgruppe) bestand aus 25 pädiatrischen Patienten (9 Mädchen und 16 Jungen) mit einem Durchschnittsalter von 12,60 ± 1,04 Jahren. Diese Patienten zeigten keine Symptome von Kiefergelenksschmerzen. Sie wurden retrospektiv aus den Aufzeichnungen von Personen ausgewählt, die sich zwischen 2008 und 2023 in der kieferorthopädischen Klinik für Klasse-I-Kieferorthopädie-Behandlung vorstellten. Die Kontrollgruppe bestand aus Klasse-I-Malokklusionspatienten ohne Kiefergelenkssymptome, ausgewählt basierend auf ihrer skelettalen Harmonie und der Verfügbarkeit diagnostischer DVT-Daten. Diese Gruppe wurde als geeignete klinische Basislinie für strukturelle Vergleiche gewählt, anstatt eine Zufallsstichprobe der Allgemeinbevölkerung zu sein. DVT-Scans in der Kontrollgruppe wurden nicht für diese Studie erworben, sondern retrospektiv aus kieferorthopädischen Aufzeichnungen analysiert. In Klasse-I-Malokklusionsfällen ist DVT oft klinisch indiziert, wenn konventionelle Bildgebung für die Bewertung kraniofazialer Symmetrie oder Kiefergelenksmorphologie unzureichend ist. Daher wurde keine zusätzliche Strahlung für Forschungszwecke verabreicht. Gemäß dem ALADA-Prinzip (As Low As Diagnostically Acceptable) wurde DVT-Bildgebung nur bei klinischer Rechtfertigung verwendet, um optimale Bildqualität für genaue Beurteilung bei gleichzeitiger Reduzierung der Strahlenexposition in beiden Gruppen sicherzustellen. Informierte Einwilligung wurde von den Eltern der Patienten zum Zeitpunkt ihrer Erstbehandlung eingeholt. Die in dieser Studie verwendeten Daten stammten von Patientenbögen, die während der Erstbeurteilung ausgefüllt wurden, und Nachsorgebögen, die nach der Behandlung aufgezeichnet wurden. In der Studiengruppe waren Patientendaten zuvor von einem einzelnen Kliniker gesammelt worden, um Standardisierung in Datenerhebung und Behandlungsverfahren zu gewährleisten. Ebenso bestand die Kontrollgruppe aus Patienten, die von einem einzelnen Kieferorthopäden behandelt wurden, was Konsistenz in Patientenauswahl und Bewertung sicherstellte. Zusätzlich unterzogen sich alle Teilnehmer umfassenden körperlichen, oralen und radiologischen Untersuchungen, wie in ihren Klinikakten dokumentiert. Schmerzbeurteilung erfolgte während Palpation und Unterkieferbewegungen (Öffnen und Schließen). Palpation beinhaltete Druckausübung auf die Kiefergelenksregion (TMJ) mit beiden Händen, während man dem Patienten gegenüberstand. Schmerzskalierung wurde durch die Seite des Gelenks bestimmt, an der der Patient Beschwerden spürte. Schmerzniveaus wurden mit einer standardisierten Schmerzskala aufgezeichnet, um Veränderungen vor und nach der Behandlung zu beurteilen. Für Palpation und Unterkieferbewegungen wurde Schmerzintensität mit einem vierstufigen Klassifizierungssystem bewertet: Kein Schmerz, Leichter Schmerz, Mäßiger Schmerz und Starker Schmerz. Der Bereich der Gelenkschmerzen wurde in vier Kategorien eingeteilt: Kein Schmerz, Schmerz im rechten Kiefergelenk, Schmerz im linken Kiefergelenk und Bilaterale Schmerzen. Dieses Bewertungssystem ermöglichte die Beurteilung der Kiefergelenksbeteiligung und erleichterte Vergleiche der Schmerzverteilung unter den Teilnehmern. Digitale Volumentomographie (DVT) wurde für radiologische Bewertung verwendet, um strukturelle Veränderungen im Kiefergelenk zu beurteilen, und lieferte detaillierte Bildgebung der Gelenkmorphologie und potenzieller traumabedingter Veränderungen. DVT-Bilder wurden vor und nach Zahntraumabehandlung erhalten und ausgewertet. In Gruppe 2 wurden DVT-Bilder vor der Behandlung für Patienten mit Klasse-I-kieferorthopädischen Anomalien erhalten, um sicherzustellen, dass frühere Interventionen die Bewertung nicht beeinflussten. Bei Patienten aus Gruppe 2 erfolgte die Bewertung nur an DVT-Bildern, die vor Beginn der kieferorthopädischen Behandlung aufgenommen wurden. Alle Bilder in Gruppe 1 und Gruppe 2 wurden mit einem ICAT-3D-Bildgebungssystem (I-CAT, Modell: 17-19, Imaging Sciences International, Hatfield, PA) erworben. Die Scans wurden durch eine 360-Grad-Rotation bei 120 kV, 5,0 mA und einer Scandauer von 9,6 Sekunden mit einer Voxelgröße von 0,3 mm erhalten. Bildanalyse wurde mit der proprietären Software von I-CAT durchgeführt. Gemäß der von Ikeda und Kawamura (2009) beschriebenen Methodik wurden vordefinierte anatomische Landmarken identifiziert und lineare Messungen durchgeführt, um den Kondylen-Glenoid-Fossa-Spalt zu beurteilen. Die Wahre Horizontale Linie (THL) diente als Referenzebene für Messungen. Die Messkriterien umfassten die Bewertung der Abstände zwischen der medialen Wand der Glenoid-Fossa und der Außenseite des Kondylus an drei spezifischen Punkten (anterior, superior und posterior), während sich der Unterkiefer in einer geschlossenen Ruheposition befand. Der obere Gelenkspalt wurde als Abstand vom oberen Kondylenpunkt zum oberen Aspekt der Glenoid-Fossa entlang der THL definiert. Ebenso wurden der vordere und hintere Gelenkspalt durch Messung der Abstände von den vorderen und hinteren Kondylenpunkten zu ihren jeweiligen Aspekten der Glenoid-Fossa festgelegt. Statistische Analysen wurden durchgeführt, um Unterschiede in Gelenkspaltmessungen und Schmerzscores sowohl innerhalb als auch zwischen Gruppen zu bewerten. Der Mann-Whitney-U-Test wurde für Vergleiche von Gelenkspaltmessungen sowohl innerhalb als auch zwischen Gruppen verwendet. Für kategoriale Schmerzscore-Vergleiche wurde der Chi-Quadrat-Test verwendet. In dieser Studie wurde ein p-Wert von ≤0,05 als statistisch signifikant betrachtet. Alle statistischen Analysen wurden mit dem SPSS-Softwarepaket (Version 21.0, IBM Corp., Armonk, NY, USA) durchgeführt.