Wpływ urazów stomatologicznych u dzieci na zaburzenia stawu skroniowo-żuchwowego: retrospektywna analiza kliniczna i radiologiczna (DentTraumaTMJ)

Wprowadzenie:

Zaburzenia skroniowo-żuchwowe (TMD) obejmują szereg stanów patologicznych dotyczących stawu skroniowo-żuchwowego (TMJ) i związanych z nim struktur, z wyjątkowo wysoką częstością występowania u dzieci i młodzieży, która wzrasta wraz z wiekiem. Chociaż ogólna częstość występowania w populacji pediatrycznej szacowana jest na około 16%, jest ona znacznie niższa wśród dzieci poniżej dziesiątego roku życia. Uraz – szczególnie upadek lub bezpośrednie uderzenie w żuchwę – jest głównym czynnikiem inicjującym, często powodującym ostre TMD, które może przekształcić się w przewlekłą dysfunkcję. U dzieci ocena bólu pourazowego jest trudna ze względu na problemy z lokalizacją lub opisaniem dyskomfortu, co utrudnia wczesną diagnozę. Gęste unerwienie czuciowe i ruchowe regionu twarzoczaszki dodaje złożoności bólowi związanemu z TMD. Te zaburzenia dotyczą przede wszystkim mięśni żucia i/lub TMJ, a ich początek i progresja są pod wpływem czynników inicjujących, predysponujących i podtrzymujących. Uraz żuchwy często obejmuje region kłykciowy, dodatkowo komplikując wyniki funkcjonalne. Obecnie nie istnieje jeden złoty standard kompleksowej oceny TMJ, szczególnie w przypadkach bezpośredniego urazu. Ocena kliniczna powinna kłaść nacisk na nieinwazyjne, ustandaryzowane protokoły, takie jak osłuchiwanie stawu, palpacja w celu wykrycia bólu, ocena maksymalnego bezbolesnego otwarcia ust oraz ocena bocznych i protruzyjnych ruchów żuchwy. Ocena bólu podczas tych badań może dostarczyć cennych informacji na temat zdolności funkcjonalnych. Obrazowanie radiologiczne jest niezbędne do diagnozy, z modalnościami obejmującymi pantomografię, TK, MRI, ultrasonografię i tomografię komputerową wiązki stożkowej (CBCT). CBCT oferuje obrazowanie trójwymiarowe o wysokiej rozdzielczości z niższymi dawkami promieniowania w porównaniu z konwencjonalną TK, umożliwiając precyzyjny pomiar morfologii kłykcia, przestrzeni stawowej i zmian strukturalnych. Jest szczególnie skuteczna w wykrywaniu zmian erozyjnych i ocenie biomechaniki TMJ. Ustandaryzowane protokoły CBCT zwiększają spójność diagnostyczną w różnych środowiskach klinicznych. Klinicznie, TMD charakteryzują się bólem twarzoczaszki, ograniczonym lub asymetrycznym ruchem żuchwy oraz dźwiękami stawowymi podczas funkcji – objawami, które mogą upośledzać mowę, żucie, połykanie i ogólną jakość życia. Badanie fizykalne może być uzupełnione narzędziami takimi jak algometria ciśnieniowa, która obiektywnie kwantyfikuje tkliwość mięśni; jednak jest ona najbardziej skuteczna w połączeniu z innymi metodami diagnostycznymi. To retrospektywne badanie bada strukturalne i objawowe zmiany TMJ u pacjentów pediatrycznych z historią urazu zębowego poprzez integrację wyników klinicznych z pomiarami przestrzeni stawowej opartymi na CBCT. Dla porównania uwzględniono ortodontycznie zrównoważoną grupę kontrolną. Korelując dane morfometryczne CBCT z objawami klinicznymi – podejście rzadko stosowane systematycznie w urazach pediatrycznych – badanie podkreśla znaczenie wczesnego wykrycia, terminowej interwencji i strategii zapobiegawczych w celu ograniczenia długotrwałego upośledzenia funkcjonalnego u rosnących pacjentów.

Materiał i metody:

To retrospektywne badanie zostało zatwierdzone przez Komisję Etyczną Wydziału Medycyny Uniwersytetu Dicle w Diyarbakır, Turcja (Decyzja nr: Komitet Etyczny: 03.05.2013/576). Wstępną analizę mocy przeprowadzono przy użyciu oprogramowania G*Power, zakładając średnią wielkość efektu (d Cohena = 0,5), 80% moc statystyczną i poziom istotności 0,05 (α = 0,05), co wskazuje na minimalną wielkość próby 33 uczestników, aby osiągnąć ważność statystyczną. Grupa badana (Grupa 1) obejmowała 42 pacjentów pediatrycznych (17 kobiet, 25 mężczyzn; średni wiek: 12,54 ± 1,74 lat), u których zdiagnozowano skomplikowane złamania koronowo-korzeniowe w wyniku urazu zębowego w latach 2008-2023. Włączenie ograniczono do przypadków zgłaszających się w ciągu miesiąca po urazie, aby zapewnić spójność diagnostyczną i zminimalizować błąd związany z gojeniem. Wszyscy pacjenci wykazywali podobne nasilenie urazu, utrzymując w ten sposób jednorodność próby. Przejrzano dokumentację kliniczną w celu wyodrębnienia danych dotyczących objawów związanych z urazem i obecności samoistnego bólu żuchwy. W tej kohorcie tomografia komputerowa wiązki stożkowej (CBCT) została zastosowana jako konieczność diagnostyczna do oceny potencjalnych zmian w stawie skroniowo-żuchwowym (TMJ) wtórnych do urazu. Biorąc pod uwagę ograniczenia badania klinicznego w wykrywaniu podklinicznych lub bezobjawowych zmian TMJ – szczególnie u dzieci przechodzących rozwój twarzoczaszki – CBCT oferowała trójwymiarową ocenę morfologii stawu w celu wsparcia dokładnej diagnozy i planowania leczenia. Jak zauważono przez Tomina i in. CBCT oferuje lepszą wizualizację 3D dołu kłykciowo-panewkowego i jest cenna w ocenie TMJ u dzieci przy odpowiednich wskazaniach klinicznych. W tym badaniu CBCT umożliwiła wykrycie przemieszczeń lub asymetrii związanych z urazem, niewidocznych w konwencjonalnym obrazowaniu. Grupa 2 (Grupa Kontrolna) składała się z 25 pacjentów pediatrycznych (9 dziewcząt i 16 chłopców) ze średnim wiekiem 12,60 ± 1,04 lat. Ci pacjenci nie wykazywali objawów bólu stawu skroniowo-żuchwowego. Zostali oni wybrani retrospektywnie z dokumentacji osób, które zgłosiły się do Kliniki Ortodontycznej w celu leczenia ortodontycznego klasy I w latach 2008-2023. Grupa kontrolna składała się z pacjentów z wadą zgryzu klasy I bez objawów TMJ, wybranych na podstawie ich harmonii szkieletowej i dostępności danych diagnostycznych CBCT. Ta grupa została wybrana jako odpowiednia kliniczna linia bazowa do porównań strukturalnych zamiast być losową próbą z populacji ogólnej. Skanów CBCT w grupie kontrolnej nie pozyskiwano do tego badania, lecz analizowano retrospektywnie z dokumentacji ortodontycznej. W przypadkach wady zgryzu klasy I, CBCT jest często klinicznie wskazana, gdy konwencjonalne obrazowanie jest niewystarczające do oceny symetrii twarzoczaszki lub morfologii TMJ. Zatem nie podawano dodatkowego promieniowania w celach badawczych. Zgodnie z zasadą ALADA (As Low As Diagnostically Acceptable – tak niska, jak akceptowalnie diagnostycznie), obrazowanie CBCT było używane tylko wtedy, gdy było klinicznie uzasadnione, zapewniając optymalną jakość obrazu do dokładnej oceny przy jednoczesnym zmniejszeniu ekspozycji na promieniowanie w grupie badanej i kontrolnej. Świadomą zgodę uzyskano od rodziców pacjentów w czasie ich początkowego leczenia. Dane użyte w tym badaniu pochodziły z formularzy badania pacjenta wypełnionych podczas wstępnej oceny oraz formularzy kontrolnych zarejestrowanych po leczeniu. W grupie badanej dane pacjentów były wcześniej zbierane przez jednego klinicystę, aby zapewnić standaryzację w zbieraniu danych i procedurach leczenia. Podobnie, grupa kontrolna składała się z pacjentów leczonych przez jednego ortodontę, utrzymując spójność w doborze i ocenie pacjentów. Dodatkowo, wszyscy uczestnicy przeszli kompleksowe badania fizykalne, jamy ustnej i radiologiczne, jak udokumentowano w ich dokumentacji klinicznej. Ocena bólu odbywała się podczas palpacji i ruchów żuchwy (otwieranie i zamykanie). Palpacja polegała na przyłożeniu nacisku do obszaru stawu skroniowo-żuchwowego (TMJ) obiema rękami, stojąc twarzą do pacjenta. Ocena bólu była określana przez stronę stawu, w której pacjent odczuwał dyskomfort. Poziomy bólu rejestrowano przy użyciu standardowej skali bólu w celu oceny zmian przed i po leczeniu. Dla palpacji i ruchów żuchwy intensywność bólu była oceniana przy użyciu czteropoziomowego systemu klasyfikacji: Brak bólu, Lekki ból, Umiarkowany ból, Silny ból. Obszar bólu stawowego został sklasyfikowany w czterech kategoriach: Brak bólu, Ból w prawym TMJ, Ból w lewym TMJ, Ból obustronny. Ten system oceny pozwalał na ocenę zaangażowania TMJ i ułatwiał porównania rozkładu bólu między uczestnikami. Tomografia komputerowa wiązki stożkowej (CBCT) została użyta do oceny radiologicznej w celu oceny zmian strukturalnych w TMJ, dostarczając szczegółowego obrazowania morfologii stawu i potencjalnych zmian związanych z urazem. Obrazy CBCT uzyskano i oceniono przed i po leczeniu urazu zębowego. W Grupie 2 obrazy CBCT uzyskano przed leczeniem u pacjentów z anomaliami ortodontycznymi klasy 1, aby zapewnić, że poprzednie interwencje nie wpłynęły na ocenę. U pacjentów z grupy 2 ocenę przeprowadzono tylko na obrazach CBCT wykonanych przed rozpoczęciem leczenia ortodontycznego. Wszystkie obrazy w Grupie 1 i Grupie 2 zostały pozyskane przy użyciu systemu obrazowania 3D ICAT (I-CAT, Model: 17-19, Imaging Sciences International, Hatfield, PA). Skanowanie odbywało się poprzez obrót o 360 stopni przy 120 kV, 5,0 mA i czasie skanowania 9,6 sekundy, z rozmiarem woksela 0,3 mm. Analizę obrazu przeprowadzono przy użyciu oprogramowania własnego I-CAT. Zgodnie z metodologią opisaną przez Ikeda i Kawamura (2009), zidentyfikowano predefiniowane punkty anatomiczne i przeprowadzono pomiary liniowe w celu oceny szczeliny dołu kłykciowo-panewkowego. Linia Pozioma Prawdziwa (THL) służyła jako płaszczyzna odniesienia do pomiaru. Kryteria pomiaru obejmowały ocenę odległości między przyśrodkową ścianą dołu panewkowego a zewnętrzną stroną kłykcia w trzech konkretnych punktach (przedni, górny i tylny), podczas gdy żuchwa była w zamkniętej pozycji spoczynkowej. Górna przestrzeń stawowa została zdefiniowana jako odległość od górnego punktu kłykcia do górnego aspektu dołu panewkowego wzdłuż THL. Podobnie, przednia i tylna przestrzeń stawowa zostały ustalone przez zmierzenie odległości od przedniego i tylnego punktu kłykcia do ich odpowiednich aspektów dołu panewkowego. Przeprowadzono analizy statystyczne w celu oceny różnic w pomiarach przestrzeni stawowej i ocenach bólu zarówno wewnątrz, jak i między grupami. Test U Manna-Whitneya został wykorzystany do porównań pomiarów przestrzeni stawowej zarówno wewnątrz, jak i między grupami. Dla porównań kategorycznych ocen bólu użyto testu Chi-kwadrat. W tym badaniu wartość p ≤0,05 była uważana za statystycznie istotną. Wszystkie analizy statystyczne przeprowadzono przy użyciu pakietu oprogramowania SPSS (Wersja 21.0, IBM Corp., Armonk, NY, USA).