スリーブ胃切除術における疼痛とPONVに対する傍胃ブロック (BLOCK-SG)

はじめに 腹腔鏡下スリーブ状胃切除術（LSG）は、肥満の外科的治療において最も頻繁に選択される方法の一つである。 しかし、術後内臓痛およびそれに関連する自律神経症状、特に術後悪心嘔吐（PONV）は、患者の回復を著しく損ない、離床を遅らせ、入院期間を延長させる。 現代の多様式鎮痛プロトコルは、疼痛の体性成分には効果的に対処するが、LSG後に優勢となる内臓痛経路の管理には限られた効果しか示さない。 これにより、オピオイド使用量と関連する合併症が増加する。 傍胃ブロック（PGBLOCK）は、内臓痛伝達を担う自律神経経路を特異的に標的とするために設計された新興技術である。 この技術は、腹腔神経節の枝や迷走神経経路を含む胃周囲の自律神経叢への局所麻酔薬の精密な浸潤を伴う。

本研究は、LSGを受ける患者における術中傍胃ブロックの適用が、術後早期の内臓痛、PONV、および鎮痛薬要求量に及ぼす影響を評価するために設計された。

材料および方法 研究デザイン 本研究は、単一施設、前向き、無作為化、対照、二重盲検臨床試験として設計される。 本研究は、施設および／または国の研究委員会の倫理基準と、1964年のヘルシンキ宣言およびその後の改正で概説された原則の両方に準拠する。 研究プロトコルは、マルマラ大学医学部の倫理委員会によって審査および承認される。 倫理委員会の承認後、本研究はClinicalTrials.govに登録される。

合計180人の患者が二つの群に無作為化される：介入群は20 mLの0.5％ブピバカインを用いた術中傍胃ブロックを伴うLSGを受ける（n=90）、プラセボ群は20 mLの等張食塩水を用いた擬似傍胃ブロックを伴うLSGを受ける（n=90）。 両群において、注射は胃切除完了後、直接腹腔鏡視下で、事前に定義された6つの解剖学的部位で行われる。 盲検化を維持するため、注射部位、針の種類、容量を含む手技は両群で同一となる。 外科チームも患者も群割り当てを知らない。 本研究には、すべての試験段階を通じた参加者の進行を示すCONSORTフローダイアグラムを含む。

対象基準

• 年齢18歳から65歳の患者。
• 予定された選択的LSGの候補者。
• 米国麻酔科学会（ASA）身体状態分類I-III。
• 文書によるインフォームドコンセントを提供する能力と、研究手順に従う意思。

除外基準

• 過去の上部腹部手術の既往。
• 疼痛評価または術後ケアに干渉する可能性のある既知の精神科または神経学的障害。
• オピオイド依存症または慢性オピオイド使用の既往。
• 局所麻酔薬または研究プロトコルで使用される薬剤（例：パラセタモール、デクスケトプロフェン、オンダンセトロン、トラマドール、メトクロプラミド）に対するアレルギーまたは過敏症。
• 重度の肝機能、腎機能、または心機能障害（例：肝硬変、末期腎臓病、心不全）。
• 妊娠中または授乳中。
• 併用手術（例：胆嚢摘出術、食道裂孔ヘルニア修復術、または腹壁修復術）。
• 既知の出血性素因または凝固障害（例：INR >1.5、血小板数 <50,000/mm³、または継続中の抗凝固療法）。

無作為化と盲検化 インフォームドコンセント取得後、適格患者はコンピューター生成の無作為化シーケンスを使用して、ブロック群または対照群に1：1の比率で無作為化される。 割り付けは、研究に関与しない独立した研究者によって準備された、連番の密封不透明封筒を使用して実施される。 割り付け隠蔽を確保するため、封筒は麻酔導入後にのみ開封される。

本研究は二重盲検である：患者および術中管理、術後フォローアップ、データ収集、およびアウトカム評価に関与するすべての臨床スタッフは、パフォーマンスバイアスおよび検出バイアスを最小限に抑えるため、研究を通じて群割り当てを知らないままとなる。

麻酔プロトコル 全身麻酔は、標準的なモニタリング確立後、前投薬なしで静脈内に誘導される。 麻酔は、静脈内プロポフォール（2.5-3.5 mg/kg）、フェンタニル（1 μg/kg）、およびロクロニウム臭化物（0.6 mg/kg）で誘導される。 麻酔の維持は、2％セボフルランと100％酸素で提供され、術中期間中はレミフェンタニル持続注入（0.1-0.4 μg/kg/分）が行われる。

すべての患者は、術中に静脈内パラセタモール（1,000 mg）およびデクスケトプロフェントロメタモール（50 mg）を受ける。 これらの薬剤は、術後期間中、それぞれ6時間および8時間間隔で、通常の鎮痛プロトコルの一部として静脈内投与が継続される。

回復室到着時（0時間目として指定）、すべての患者は静脈内ペチジン（100 mg）を受ける。 視覚的アナログスケール（VAS）スコアが≥4の場合、必要に応じて、レスキュー鎮痛として静脈内トラマドール（100 mg）が投与される。

PONV予防のために、静脈内オンダンセトロン（8 mg）が術中に投与される。 術後期間に悪心および／または嘔吐を発症した患者には、レスキュー制吐剤として静脈内メトクロプラミド（10 mg）が投与される。

外科的手技 すべての腹腔鏡下スリーブ状胃切除術（LSG）手技は、全身麻酔下で、2人の経験豊富な肥満外科医（Dr. H.E.およびDr. A.Ş.）によって、標準化された5ポート法を使用して行われる。 カメラトロカーの直接挿入により12-14 mmHgで気腹を確立した後、胃の大弯の動員が、幽門の4-6 cm近位から開始され、ヒス角まで続けられる。 胃結腸間膜、胃脾間膜、および後方付着部の剥離は、LigaSure™血管シーリングデバイス（Medtronic、USA）を使用して行われる。 胃切除は、線状ステープラーの連続的適用を使用して行われ、小弯に沿って配置された36 Frenchブジーによって較正される。 すべての患者において、ステープルラインの3-0 PDS縫合による縫合閉鎖および大網固定術が行われる。 両群において、研究注射（ブロックまたはプラセボ）は、群割り当てに従い、縫合閉鎖および大網固定術の前に投与される。

傍胃ブロック手技 胃切除完了後、傍胃自律神経ブロックは、合計20 mLの0.5％ブピバカインを、腹腔鏡視下に誘導された25G針を使用して、左胃動脈周囲の小弯に沿った6つの別々のポイントに注入することによって行われる。 対照群では、盲検化を維持するため、20 mLの等張食塩水（SF）を使用して同一の手技が行われる。 外科チームも患者も投与された溶液について知らないままとなる。

術後ケアおよびフォローアップ すべての患者は、手術完了後、術後ケアユニットに移送される。

通常の術後鎮痛には、静脈内パラセタモール（1 g 6時間毎）およびデクスケトプロフェントロメタモール（50 mg 8時間毎）が含まれる。 VASスコアが≥4の場合、レスキュー鎮痛として静脈内トラマドール（100 mg）が投与される。

制吐予防のために、静脈内オンダンセトロン（8 mg）が術中に定期的に投与される。 術後悪心および／または嘔吐の場合、レスキュー制吐剤として静脈内メトクロプラミド（10 mg）が投与される。

術後評価は、手術後0、2、6、および12時間に行われ、VASスコア、PONVグレーディングスケール、および離床状態の評価を含む。 VASスコアは、0（痛みなし）から10（想像しうる最悪の痛み）までの10ポイントスケールで測定される。 PONVの重症度は、以下の標準化されたグレーディングスケールを使用して評価される：

• グレード0：悪心または嘔吐なし。
• グレード1：嘔吐を伴わない悪心。
• グレード2：1日3回未満の嘔吐を伴う悪心（＜3回/日）。
• グレード3：1日3回以上の嘔吐（≥3回/日）。 すべての患者は、アウトカム評価および鎮痛剤／制吐剤要求量記録のために、術後24時間までフォローアップされる。

エンドポイント

以下の変数が研究で評価される：

• 主要エンドポイント：

  o 0時間目および2時間目のVASスコア

• 副次エンドポイント：

  • 0時間目および2時間目のPONVグレード
  • 6時間目および12時間目のVASおよびPONVグレード
  • 2時間目の早期離床状態
  • 最初の24時間における総鎮痛剤要求量（ペチジン＋トラマドール消費量）
  • レスキュー制吐剤要求量

統計分析 統計分析は、SPSS for Windowsバージョン26.0（IBM Corp.、Armonk、NY、USA）を使用して行われる。 連続変数の分布の正規性は、コルモゴロフ-スミルノフ検定およびシャピロ-ウィルク検定を使用して評価される。 連続変数は、正規分布データについては平均±標準偏差（SD）として、非正規分布データについては中央値（四分位範囲[IQR]）として表される。

二群間の連続変数の比較については、正規分布データには独立標本t検定が使用され、非正規分布データにはマン・ホイットニーU検定が使用される。 カテゴリ変数は数とパーセンテージとして提示され、群間比較は、適切な場合にカイ二乗検定またはフィッシャーの正確検定を使用して行われる。 両側p値＜0.05が統計学的に有意とみなされる。

サンプルサイズ計算 研究に必要な患者数を決定するために、検出力分析が行われた。 「Paragastric Autonomic Neural Blockade to Prevent Early Visceral Pain and Associated Symptoms After Laparoscopic Sleeve Gastrectomy: a Randomized Clinical Trial」[Daes et al., 2022]という記事で報告されたデータに基づき、効果量（Cohen's d）は0.744と計算された。 95％信頼水準（α = 0.05）および95％検出力（β = 0.05）を達成するために、必要な最小サンプルサイズは106患者（群あたり53人）と決定された。 潜在的な脱落を考慮し、合計180患者が含まれた。 検出力分析は、G*Powerバージョン3.1（Heinrich-Heine-University Düsseldorf、Germany）を使用して行われた。