Paragastrisk blokk for smerte og PONV i sleeve gastrectomi (BLOCK-SG)

Introduksjon Laparoskopisk sleeve gastrectomi (LSG) er en av de hyppigst foretrukne metodene for kirurgisk behandling av fedme. Imidlertid hemmer postoperative viscerale smerter og tilhørende autonome manifestasjoner, spesielt postoperative kvalme og oppkast (PONV), pasientenes rekonvalesens betydelig, forsinker mobilisering og forlenger sykehusoppholdets varighet. Moderne multimodal analgesiprotokoller adresserer effektivt de somatiske komponentene av smerte, men viser begrenset effekt i håndtering av viscerale smertebaner, som er dominerende etter LSG. Dette resulterer i økt opioidbruk og tilhørende komplikasjoner. Paragastrisk blokk (PGBLOCK) representerer en ny teknik spesielt designet for å målrette de autonome nervebanene som er ansvarlige for visceral smertetransmisjon. Denne teknikken involverer presis infiltrering av lokalanestetika til autonome nervepleksuser rundt magen, inkludert grener av celiake ganglier og vagale baner.

Denne studien ble designet for å evaluere effektene av intraoperativ paragastrisk blokkanvendelse på tidlig postoperative viscerale smerter, PONV og analgesibehov hos pasienter som gjennomgår LSG.

Materialer og Metoder Studiedesign Denne studien vil bli designet som en enkelt-senter, prospektiv, randomisert, kontrollert, dobbeltblind klinisk studie. Denne studien vil overholde både de etiske standardene til institusjonens og/eller nasjonale forskningskomité og prinsippene skissert i Helsinkierklæringen fra 1964 og dens senere revisjoner. Studiens protokoll vil bli gjennomgått og godkjent av Etisk komité ved Marmara University School of Medicine. Etter godkjenning fra etisk komité vil studien bli registrert på ClinicalTrials.gov.

Totalt 180 pasienter vil bli randomisert i to grupper: intervensjonsgruppen som gjennomgår LSG med intraoperativ paragastrisk blokk ved bruk av 20 mL 0,5% bupivacain (n=90), og placebogruppen som gjennomgår LSG med falsk paragastrisk blokk ved bruk av 20 mL isotonisk saltvann (n=90). I begge grupper vil injeksjonen utføres på seks forhåndsdefinerte anatomiske steder under direkte laparoskopisk visualisering, etter fullføring av gastrisk reseksjon. For å opprettholde blinding vil prosedyreteknikken – inkludert injeksjonssteder, nåletype og volum – være identisk i begge grupper. Verken det kirurgiske teamet eller pasientene vil være klar over gruppetilordningen. Studien vil inkludere et CONSORT flytdiagram som illustrerer deltakerprogresjon gjennom alle studiefaser.

Inklusjonskriterier

• Pasienter i alderen 18 til 65 år.
• Kandidater planlagt for elektiv LSG.
• American Society of Anesthesiologists (ASA) fysisk status klassifisering I-III.
• Evne til å gi skriftlig informert samtykke og vilje til å følge studiens prosedyrer.

Eksklusjonskriterier

• Tidligere øvre abdominal kirurgi.
• Kjente psykiske eller nevrologiske lidelser som kan forstyrre smertevurdering eller postoperative pleie.
• Historie med opioidavhengighet eller kronisk opioidbruk.
• Allergi eller overfølsomhet for lokalanestetika eller noen av medikamentene brukt i studieprotokollen (f.eks. paracetamol, dexketoprofen, ondansetron, tramadol, metoclopramid).
• Alvorlig leversvikt, nyresvikt eller hjertesvikt (f.eks. cirrose, endestadium nyresykdom, hjertesvikt).
• Graviditet eller amming.
• Samtidig kirurgi (f.eks. kolecystektomi, hiatusherniereparasjon eller abdominalveggreparasjon).
• Kjente blødningsforstyrrelser eller koagulopati (f.eks. INR >1,5, platelet count <50,000/mm³, eller pågående antikoagulantterapi).

Randomisering og Blinding Etter å ha innhentet informert samtykke vil kvalifiserte pasienter bli randomisert i et 1:1-forhold til enten blokkgruppen eller kontrollgruppen ved hjelp av en datagenerert randomiseringssekvens. Tilordning vil implementeres ved bruk av sekvensielt nummererte, forseglede ugjennomsiktige konvolutter forberedt av en uavhengig forsker ikke involvert i studien. For å sikre tilordningsskjuling vil konvolutten åpnes først etter anestesiinduksjon.

Denne studien er dobbeltblind: både pasientene og all klinisk personell involvert i intraoperativ pleie, postoperative oppfølging, datainnsamling og utfallsvurderinger vil forbli uvitende om gruppetilordninger gjennom hele studien for å minimere ytelses- og deteksjonsbias.

Anestesiprotokoll Generell anestesi vil bli induert intravenøst uten premedikasjon etter etablering av standard overvåkning. Anestesi vil bli induert med intravenøs propofol (2,5-3,5 mg/kg), fentanyl (1 µg/kg) og rocuroniumbromid (0,6 mg/kg). Vedlikehold av anestesi vil bli gitt med 2% sevofluran og 100% oksygen, med remifentanil-infusjon i en dose på 0,1-0,4 µg/kg/min under den intraoperative perioden.

Alle pasienter vil motta intravenøs paracetamol (1000 mg) og dexketoprofen trometamol (50 mg) intraoperativt. Disse midlene vil fortsettes intravenøst i postoperative perioden som del av rutinemessig analgesiprotokoll med henholdsvis 6-timers og 8-timers intervaller.

Ved ankomst til rekonvalesensavdelingen (betegnet som time 0) vil alle pasienter motta intravenøs pethidin (100 mg). I tilfeller hvor Visual Analog Scale (VAS)-skåren er ≥4, vil intravenøs tramadol (100 mg) administreres som redningsanalgesi nødvendig.

For PONV-profilakse vil intravenøs ondansetron (8 mg) administreres intraoperativt. Pasienter som utvikler kvalme og/eller oppkast i postoperative perioden vil motta intravenøs metoclopramid (10 mg) som redningsantiemetikum.

Kirurgisk Teknikk Alle laparoskopiske sleeve gastrectomi (LSG)-prosedyrer vil utføres under generell anestesi av to erfarne bariatriske kirurger (Dr. H.E. og Dr. A.Ş.) ved bruk av en standardisert fem-port teknikk. Etter etablering av pneumoperitoneum ved 12-14 mmHg ved direkte innsetting av kameratrokar, vil den store curvatur av magen mobiliseres, startende 4-6 cm proksimalt til pylorus og fortsettende opp til His-vinkelen. Disseksjon av gastrokoliske, gastrospleniske og posteriore festepunkter vil utføres ved bruk av et LigaSure™ karforseglingsapparat (Medtronic, USA). Gastrisk reseksjon vil utføres ved sekvensiell anvendelse av en lineær stiftemaskin, kalibrert av en 36 French bougie plassert langs den lille curvatur. Oversømming av stiftelinjen med 3-0 PDS-suturer og omentopeksi vil utføres hos alle pasienter. I begge grupper vil studieinjektjonen (blokk eller placebo) administreres før oversømming og omentopeksi, i henhold til gruppetilordningen.

Paragastrisk Blokkprosedyre Etter fullføring av gastrisk reseksjon vil paragastrisk autonom nerveblokkering utføres ved å injisere totalt 20 mL 0,5% bupivacain i seks separate punkter: langs den lille curvatur rundt den venstre gastriske arterie ved bruk av en 25G nål veiledet av laparoskopisk visualisering. I kontrollgruppen vil en identisk prosedyre utføres ved bruk av 20 mL isotonisk saltvann (SF) for å opprettholde blinding. Både det kirurgiske teamet og pasientene vil forbli blindet for løsningen administrert.

Postoperative Pleie og Oppfølging Alle pasienter vil overføres til postoperative pleieavdeling etter fullført kirurgi.

Rutinemessig postoperative analgesi vil inkludere intravenøs paracetamol (1 g hver 6. time) og dexketoprofen trometamol (50 mg hver 8. time). Redningsanalgesi med intravenøs tramadol (100 mg) vil administreres hvis VAS-skåren er ≥4.

For antiemetisk profilakse vil intravenøs ondansetron (8 mg) rutinemessig administreres intraoperativt. I tilfeller av postoperative kvalme og/eller oppkast vil intravenøs metoclopramid (10 mg) administreres som redningsantiemetikum.

Postoperative evalueringer vil utføres 0, 2, 6 og 12 timer postoperativt, inkludert vurdering av VAS-skårer, PONV-graderingsskala og mobiliseringsstatus. VAS-skårer vil måles på en 10-punkts skala fra 0 (ingen smerte) til 10 (verst tenkelige smerte). PONV-alvorlighet vil evalueres ved bruk av en standardisert graderingsskala som følger:

• Grad 0: Ingen kvalme eller oppkast.
• Grad 1: Kvalme uten oppkast.
• Grad 2: Kvalme ledsaget av oppkast færre enn tre ganger per dag (<3 ganger/dag).
• Grad 3: Oppkast tre eller flere ganger per dag (≥3 ganger/dag). Alle pasienter vil følges opp til 24 timer postoperativt for utfallsvurdering og registrering av analgesi-/antiemetisk behov.

Endepunkter

Følgende variabler vil evalueres i studien:

• Primært endepunkt:

  o VAS-skårer ved time 0 og 2

• Sekundære endepunkter:

  • PONV-grader ved time 0 og 2
  • VAS- og PONV-grader ved time 6 og 12
  • Tidlig mobiliseringsstatus ved time 2
  • Total analgesibehov i de første 24 timene (pethidin + tramadol-forbruk)
  • Redningsantiemetisk behov

Statistisk Analyse Statistiske analyser vil utføres ved bruk av SPSS for Windows versjon 26.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA). Normaliteten til fordelingen av kontinuerlige variabler vil evalueres ved bruk av Kolmogorov-Smirnov og Shapiro-Wilk tester. Kontinuerlige variabler vil uttrykkes som gjennomsnitt ± standardavvik (SD) for normalfordelte data og som median (interkvartilområde [IQR]) for ikke-normalfordelte data.

For sammenligning av kontinuerlige variabler mellom de to gruppene vil uavhengige prøver t-test brukes for normalfordelte data, og Mann-Whitney U-test vil brukes for ikke-normalfordelte data. Kategoriske variabler vil presenteres som tall og prosenter, og sammenligninger mellom grupper vil utføres ved bruk av chi-kvadrat test eller Fisher's eksakte test der passende. En to-sidig p-verdi <0,05 vil betraktes som statistisk signifikant.

Stikkprøvestørrelseberegning En styrkeanalyse ble utført for å bestemme antall pasienter krevet for studien. Basert på data rapportert i artikkelen med tittelen "Paragastric Autonomic Neural Blockade to Prevent Early Visceral Pain and Associated Symptoms After Laparoscopic Sleeve Gastrectomy: a Randomized Clinical Trial" [Daes et al., 2022], ble effektstørrelsen (Cohen's d) beregnet som 0,744. For å oppnå et 95% konfidensnivå (α = 0,05) og 95% styrke (β = 0,05), ble minimum påkrevd stikkprøvestørrelse bestemt til 106 pasienter (53 per gruppe). Med tanke på potensielle frafall ble totalt 180 pasienter inkludert. Styrkeanalyse ble utført ved bruk av G*Power versjon 3.1 (Heinrich-Heine-University Düsseldorf, Tyskland).