Paragastrický blok pro bolest a PONV při sleeve gastrektomii (BLOCK-SG)

Úvod Laparoskopická sleeve gastrektomie (LSG) je jednou z nejčastěji preferovaných metod chirurgické léčby obezity. Nicméně pooperační viscerální bolest a její přidružené autonomní projevy, zejména pooperační nauzea a zvracení (PONV), významně narušují rekonvalescenci pacienta, oddalují mobilizaci a prodlužují dobu hospitalizace. Současné multimodalní analgetické protokoly účinně řeší somatické složky bolesti, ale prokazují omezenou účinnost v léčbě drah viscerální bolesti, které převažují po LSG. To vede ke zvýšenému užívání opioidů a souvisejícím komplikacím. Paragastrický blok (PGBLOCK) představuje novou techniku speciálně navrženou k cílení na autonomní nervové dráhy zodpovědné za přenos viscerální bolesti. Tato technika zahrnuje přesnou infiltraci lokálních anestetik do autonomních nervových pletení obklopujících žaludek, včetně větví celiakálních ganglií a vaguálních drah.

Tato studie byla navržena za účelem vyhodnocení účinků intraoperační aplikace paragastrického bloku na časnou pooperační viscerální bolest, PONV a analgetické potřeby u pacientů podstupujících LSG.

Materiály a metody Design studie Tato studie bude navržena jako jednocentrová, prospektivní, randomizovaná, kontrolovaná, dvojitě zaslepená klinická studie. Tato studie bude v souladu jak s etickými standardy institucionálního a/nebo národního výzkumného výboru, tak s principy stanovenými v Helsinské deklaraci z roku 1964 a jejích pozdějších dodatcích. Protokol studie bude posouzen a schválen Etickou komisí Lékařské fakulty Univerzity Marmara. Po schválení etickou komisí bude studie registrována na ClinicalTrials.gov.

Celkem 180 pacientů bude randomizováno do dvou skupin: intervenční skupina podstupující LSG s intraoperačním paragastrickým blokem s použitím 20 ml 0,5% bupivakainu (n=90) a placebová skupina podstupující LSG se simulovaným paragastrickým blokem s použitím 20 ml izotonického fyziologického roztoku (n=90). V obou skupinách bude injekce provedena na šesti předem definovaných anatomických místech pod přímou laparoskopickou vizualizací po dokončení gastrické resekce. Aby bylo zachováno zaslepení, bude procedurální technika – včetně míst vpichu, typu jehly a objemu – v obou skupinách identická. Ani chirurgický tým, ani pacienti nebudou vědět o přidělení do skupiny. Studie bude obsahovat CONSORT schéma toku ilustrující postup účastníků všemi fázemi studie.

Inkluzní kritéria

• Pacienti ve věku mezi 18 a 65 lety.
• Kandidáti naplánovaní na elektivní LSG.
• Fyzikální klasifikace Americké společnosti anesteziologů (ASA) I–III.
• Schopnost poskytnout písemný informovaný souhlas a ochota dodržovat studijní postupy.

Exkluzní kritéria

• Historie předchozí operace horní části břicha.
• Známé psychiatrické nebo neurologické poruchy, které by mohly interferovat s hodnocením bolesti nebo pooperační péčí.
• Historie závislosti na opioidech nebo chronického užívání opioidů.
• Alergie nebo přecitlivělost na lokální anestetika nebo jakýkoli z léků používaných ve studijním protokolu (např. paracetamol, dexketoprofen, ondansetron, tramadol, metoklopramid).
• Těžká jaterní, renální nebo srdeční dysfunkce (např. cirhóza, terminální selhání ledvin, srdeční selhání).
• Těhotenství nebo kojení.
• Současná chirurgie (např. cholecystektomie, oprava hiátové kýly nebo oprava břišní stěny).
• Známé poruchy srážlivosti krve nebo koagulopatie (např. INR >1,5, počet trombocytů <50 000/mm³ nebo probíhající antikoagulační léčba).

Randomizace a zaslepení Po získání informovaného souhlasu budou způsobilí pacienti randomizováni v poměru 1:1 buď do skupiny s blokem, nebo do kontrolní skupiny pomocí počítačově generované randomizační sekvence. Alokace bude provedena pomocí postupně číslovaných, zapečetěných neprůhledných obálek připravených nezávislým výzkumníkem, který se studie neúčastní. Aby bylo zajištěno utajení alokace, bude obálka otevřena až po indukci anestezie.

Tato studie je dvojitě zaslepená: jak pacienti, tak všichni klinický personál zapojený do intraoperační péče, pooperačního sledování, sběru dat a hodnocení výsledků zůstanou po celou dobu studie nevědomí o přidělení do skupin, aby se minimalizoval výkonový a detekční bias.

Anesteziologický protokol Celková anestezie bude indukována intravenózně bez premedikace po zavedení standardního monitoringu. Anestezie bude indukována intravenózním propofolem (2,5–3,5 mg/kg), fentanylem (1 µg/kg) a bromidem rocuronia (0,6 mg/kg). Udržování anestezie bude zajištěno 2% sevofluranem a 100% kyslíkem s infuzí remifentanilu v dávce 0,1–0,4 µg/kg/min během intraoperačního období.

Všichni pacienti obdrží intraoperačně intravenózní paracetamol (1 000 mg) a dexketoprofen trometamol (50 mg). Tyto látky budou pokračovány intravenózně v pooperačním období jako součást rutinního analgetického protokolu v 6hodinových a 8hodinových intervalech.

Po příchodu na jednotku intenzivní péče (označeno jako hodina 0) obdrží všichni pacienti intravenózní pethidin (100 mg). V případech, kdy je skóre vizuální analogové škály (VAS) ≥4, bude v případě potřeby podán intravenózní tramadol (100 mg) jako záchranná analgezie.

Pro profylaxi PONV bude intraoperačně podán intravenózní ondansetron (8 mg). Pacienti, u kterých se v pooperačním období objeví nauzea a/nebo zvracení, obdrží intravenózní metoklopramid (10 mg) jako záchranné antiemetikum.

Chirurgická technika Všechny laparoskopické sleeve gastrektomie (LSG) budou provedeny v celkové anestezii dvěma zkušenými bariatrickými chirurgy (Dr. H.E. a Dr. A.Ş.) za použití standardizované pětiportové techniky. Po vytvoření pneumoperitonea na 12–14 mmHg přímým zavedením kamerového trokaru bude mobilizována velká kurvatura žaludku, počínaje 4–6 cm proximálně od pyloru a pokračujíc až k úhlu His. Dissekce gastrokolických, gastrosplenických a zadních úponů bude provedena za použití zařízení LigaSure™ pro uzavírání cév (Medtronic, USA). Gastrická resekce bude provedena pomocí sekvenčních aplikací lineárního stapleru, kalibrovaného 36F bougie umístěné podél malé kurvatur. Přesešívání staplerové linie stehy 3-0 PDS a omentopexe bude provedeno u všech pacientů. V obou skupinách bude studijní injekce (blok nebo placebo) podána před přesešíváním a omentopexí, v souladu s přidělením do skupiny.

Procedura paragastrického bloku Po dokončení gastrické resekce bude provedena paragastrická autonomní nervová blokáda aplikací celkem 20 ml 0,5% bupivakainu do šesti samostatných bodů: podél malé kurvatur kolem levé gastrické tepny pomocí 25G jehly vedené laparoskopickou vizualizací. V kontrolní skupině bude proveden identický postup s použitím 20 ml izotonického fyziologického roztoku (SF) k zachování zaslepení. Jak chirurgický tým, tak pacienti zůstanou zaslepeni vůči podávanému roztoku.

Pooperační péče a sledování Všichni pacienti budou po dokončení operace převezeni na jednotku pooperační péče.

Rutinní pooperační analgezie bude zahrnovat intravenózní paracetamol (1 g každých 6 hodin) a dexketoprofen trometamol (50 mg každých 8 hodin). Záchranná analgezie s intravenózním tramadolem (100 mg) bude podána, pokud je skóre VAS ≥4.

Pro antiemetickou profylaxi bude rutinně intraoperačně podán intravenózní ondansetron (8 mg). V případech pooperační nauzey a/nebo zvracení bude podán intravenózní metoklopramid (10 mg) jako záchranné antiemetikum.

Pooperační hodnocení budou provedena v 0, 2, 6 a 12 hodinách po operaci, včetně hodnocení skóre VAS, stupnice PONV a stavu mobilizace. Skóre VAS bude měřeno na 10bodové škále od 0 (žádná bolest) do 10 (nejhorší představitelná bolest). Závažnost PONV bude hodnocena pomocí standardizované stupnice následovně:

• Stupeň 0: Žádná nauzea ani zvracení.
• Stupeň 1: Nauzea bez zvracení.
• Stupeň 2: Nauzea doprovázená zvracením méně než třikrát denně (<3krát/den).
• Stupeň 3: Zvracení třikrát nebo vícekrát denně (≥3krát/den). Všichni pacienti budou sledováni až do 24 hodin po operaci za účelem hodnocení výsledků a zaznamenávání potřeb analgetik/antiemetik.

Koncové body

V této studii budou hodnoceny následující proměnné:

• Primární koncový bod:

  o Skóre VAS v hodinách 0 a 2

• Sekundární koncové body:

  • Stupně PONV v hodinách 0 a 2
  • Skóre VAS a stupně PONV v hodinách 6 a 12
  • Stav časné mobilizace v hodině 2
  • Celková potřeba analgetik v prvních 24 hodinách (spotřeba pethidinu + tramadolu)
  • Potřeba záchranného antiemetika

Statistická analýza Statistické analýzy budou provedeny pomocí SPSS pro Windows verze 26.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA). Normalita rozdělení spojitých proměnných bude hodnocena pomocí Kolmogorovova-Smirnovova a Shapiro-Wilkova testu. Spojité proměnné budou vyjádřeny jako průměr ± směrodatná odchylka (SD) pro normálně rozdělená data a jako medián (interkvartilové rozpětí [IQR]) pro nenormálně rozdělená data.

Pro porovnání spojitých proměnných mezi dvěma skupinami bude pro normálně rozdělená data použit t-test pro nezávislé výběry a pro nenormálně rozdělená data bude použit Mann-Whitneyho U test. Kategorické proměnné budou prezentovány jako počty a procenta a porovnání mezi skupinami bude provedeno pomocí chí-kvadrát testu nebo Fisherova exaktního testu, kde je to vhodné. Dvoustranná p-hodnota <0,05 bude považována za statisticky významnou.

Výpočet velikosti vzorku Byla provedena analýza síly k určení počtu pacientů potřebných pro studii. Na základě údajů uvedených v článku s názvem "Paragastric Autonomic Neural Blockade to Prevent Early Visceral Pain and Associated Symptoms After Laparoscopic Sleeve Gastrectomy: a Randomized Clinical Trial" [Daes et al., 2022] byla velikost účinku (Cohenovo d) vypočtena jako 0,744. Pro dosažení 95% úrovně spolehlivosti (α = 0,05) a 95% síly (β = 0,05) byla minimální požadovaná velikost vzorku stanovena na 106 pacientů (53 na skupinu). S ohledem na možné výpadky bylo zahrnuto celkem 180 pacientů. Analýza síly byla provedena pomocí G*Power verze 3.1 (Heinrich-Heine-University Düsseldorf, Německo).