Bloqueio Paragástrico para Dor e NVPO em Gastrectomia Vertical (BLOCK-SG)

Introdução A gastrectomia vertical laparoscópica (GVL) é um dos métodos mais frequentemente preferidos para o tratamento cirúrgico da obesidade. No entanto, a dor visceral pós-operatória e as suas manifestações autonómicas associadas, particularmente a náusea e o vómito pós-operatórios (NVPO), prejudicam significativamente a recuperação do doente, atrasam a mobilização e prolongam a duração da hospitalização. Os protocolos contemporâneos de analgesia multimodal abordam eficazmente os componentes somáticos da dor, mas demonstram eficácia limitada na gestão das vias da dor visceral, que predominam após a GVL. Isto resulta num aumento do uso de opiáceos e das complicações relacionadas. O bloqueio paragástrico (PGBLOCK) representa uma técnica emergente especificamente concebida para atingir as vias neurais autonómicas responsáveis pela transmissão da dor visceral. Esta técnica envolve a infiltração precisa de anestésicos locais nos plexos nervosos autonómicos que rodeiam o estômago, incluindo ramos dos gânglios celíacos e das vias vagais.

Este estudo foi concebido para avaliar os efeitos da aplicação intraoperatória do bloqueio paragástrico na dor visceral pós-operatória precoce, na NVPO e nas necessidades analgésicas em doentes submetidos a GVL.

Materiais e Métodos Desenho do Estudo Este estudo será concebido como um ensaio clínico monocêntrico, prospetivo, randomizado, controlado e duplamente cego. Este estudo cumprirá tanto as normas éticas do comité de investigação institucional e/ou nacional como os princípios delineados na Declaração de Helsínquia de 1964 e suas emendas posteriores. O protocolo do estudo será revisto e aprovado pelo Comité de Ética da Faculdade de Medicina da Universidade de Marmara. Após a aprovação do comité de ética, o estudo será registado no ClinicalTrials.gov.

Um total de 180 doentes será randomizado em dois grupos: o grupo de intervenção submetido a GVL com bloqueio paragástrico intraoperatório utilizando 20 mL de bupivacaína a 0,5% (n=90), e o grupo placebo submetido a GVL com bloqueio paragástrico simulado utilizando 20 mL de soro fisiológico isotónico (n=90). Em ambos os grupos, a injeção será realizada em seis locais anatómicos pré-definidos sob visualização laparoscópica direta, após a conclusão da ressecção gástrica. Para preservar o cegamento, a técnica do procedimento - incluindo os locais de injeção, o tipo de agulha e o volume - será idêntica em ambos os grupos. Nem a equipa cirúrgica nem os doentes terão conhecimento da atribuição do grupo. O estudo incluirá um diagrama de fluxo CONSORT ilustrando a progressão dos participantes por todas as fases do ensaio.

Critérios de Inclusão

• Doentes com idades compreendidas entre os 18 e os 65 anos.
• Candidatos agendados para GVL eletiva.
• Classificação do estado físico da American Society of Anesthesiologists (ASA) I-III.
• Capacidade de fornecer consentimento informado por escrito e vontade de cumprir os procedimentos do estudo.

Critérios de Exclusão

• História de cirurgia abdominal superior prévia.
• Distúrbios psiquiátricos ou neurológicos conhecidos que possam interferir com a avaliação da dor ou com os cuidados pós-operatórios.
• História de dependência de opiáceos ou uso crónico de opiáceos.
• Alergia ou hipersensibilidade a anestésicos locais ou a qualquer um dos medicamentos utilizados no protocolo do estudo (por exemplo, paracetamol, dexketoprofeno, ondansetrona, tramadol, metoclopramida).
• Disfunção hepática, renal ou cardíaca grave (por exemplo, cirrose, doença renal terminal, insuficiência cardíaca).
• Gravidez ou amamentação.
• Cirurgia concomitante (por exemplo, colecistectomia, reparação de hérnia hiatal ou reparação da parede abdominal).
• Distúrbios hemorrágicos conhecidos ou coagulopatia (por exemplo, INR >1,5, contagem de plaquetas <50.000/mm³, ou terapia anticoagulante em curso).

Randomização e Cegamento Após obtenção do consentimento informado, os doentes elegíveis serão randomizados numa proporção 1:1 para o grupo de bloqueio ou para o grupo de controlo, utilizando uma sequência de randomização gerada por computador. A alocação será implementada utilizando envelopes opacos selados e numerados sequencialmente, preparados por um investigador independente não envolvido no estudo. Para garantir a ocultação da alocação, o envelope será aberto apenas após a indução da anestesia.

Este estudo é duplamente cego: tanto os doentes como todo o pessoal clínico envolvido nos cuidados intraoperatórios, no seguimento pós-operatório, na recolha de dados e nas avaliações de resultados permanecerão desconhecedores das atribuições de grupo ao longo do estudo, para minimizar o viés de desempenho e de deteção.

Protocolo de Anestesia A anestesia geral será induzida por via intravenosa sem pré-medicação, após estabelecimento da monitorização padrão. A anestesia será induzida com propofol intravenoso (2,5-3,5 mg/kg), fentanil (1 µg/kg) e brometo de rocurónio (0,6 mg/kg). A manutenção da anestesia será assegurada com sevoflurano a 2% e oxigénio a 100%, com infusão de remifentanil a uma dose de 0,1-0,4 µg/kg/min durante o período intraoperatório.

Todos os doentes receberão paracetamol intravenoso (1.000 mg) e dexketoprofeno trometamol (50 mg) intraoperatoriamente. Estes agentes serão continuados por via intravenosa no período pós-operatório como parte do protocolo de analgesia de rotina em intervalos de 6 horas e 8 horas, respetivamente.

Após a chegada à unidade de recuperação (designada como hora 0), todos os doentes receberão petidina intravenosa (100 mg). Nos casos em que a pontuação da Escala Visual Analógica (EVA) for ≥4, será administrado tramadol intravenoso (100 mg) como analgesia de resgate quando necessário.

Para profilaxia da NVPO, será administrada ondansetrona intravenosa (8 mg) intraoperatoriamente. Os doentes que desenvolverem náuseas e/ou vómitos no período pós-operatório receberão metoclopramida intravenosa (10 mg) como antiemético de resgate.

Técnica Cirúrgica Todos os procedimentos de gastrectomia vertical laparoscópica (GVL) serão realizados sob anestesia geral por dois cirurgiões bariátricos experientes (Dr. H.E. e Dr. A.Ş.) utilizando uma técnica padronizada de cinco portas. Após estabelecimento do pneumoperitoneu a 12-14 mmHg por inserção direta do trocarte da câmara, a grande curvatura do estômago será mobilizada, começando 4-6 cm proximalmente ao piloro e continuando até ao ângulo de His. A dissecção das aderências gastrocolónicas, gastroesplénicas e posteriores será realizada utilizando um dispositivo de selagem vascular LigaSure™ (Medtronic, EUA). A ressecção gástrica será realizada utilizando aplicações sequenciais de um grampeador linear, calibrado por uma sonda de 36 French posicionada ao longo da pequena curvatura. O sobresuturamento da linha de grampeamento com suturas de PDS 3-0 e a omentopexia serão realizados em todos os doentes. Em ambos os grupos, a injeção do estudo (bloqueio ou placebo) será administrada antes do sobresuturamento e da omentopexia, de acordo com a atribuição do grupo.

Procedimento do Bloqueio Paragástrico Após a conclusão da ressecção gástrica, o bloqueio autonómico nervoso paragástrico será realizado através da injeção de um total de 20 mL de bupivacaína a 0,5% em seis pontos separados: ao longo da pequena curvatura em torno da artéria gástrica esquerda, utilizando uma agulha 25G guiada por visualização laparoscópica. No grupo de controlo, será realizado um procedimento idêntico utilizando 20 mL de soro fisiológico isotónico (SF) para manter o cegamento. Tanto a equipa cirúrgica como os doentes permanecerão cegos em relação à solução administrada.

Cuidados Pós-Operatórios e Seguimento Todos os doentes serão transferidos para a unidade de cuidados pós-operatórios após a conclusão da cirurgia.

A analgesia pós-operatória de rotina incluirá paracetamol intravenoso (1 g a cada 6 horas) e dexketoprofeno trometamol (50 mg a cada 8 horas). A analgesia de resgate com tramadol intravenoso (100 mg) será administrada se a pontuação da EVA for ≥4.

Para profilaxia antiemética, será administrada rotineiramente ondansetrona intravenosa (8 mg) intraoperatoriamente. Nos casos de náuseas e/ou vómitos pós-operatórios, será administrada metoclopramida intravenosa (10 mg) como antiemético de resgate.

As avaliações pós-operatórias serão realizadas às 0, 2, 6 e 12 horas após a cirurgia, incluindo a avaliação das pontuações da EVA, da escala de graduação da NVPO e do estado de mobilização. As pontuações da EVA serão medidas numa escala de 10 pontos, variando de 0 (sem dor) a 10 (pior dor imaginável). A gravidade da NVPO será avaliada utilizando uma escala de graduação padronizada da seguinte forma:

• Grau 0: Sem náuseas ou vómitos.
• Grau 1: Náuseas sem vómitos.
• Grau 2: Náuseas acompanhadas de vómitos menos de três vezes por dia (<3 vezes/dia).
• Grau 3: Vómitos três ou mais vezes por dia (≥3 vezes/dia). Todos os doentes serão acompanhados até 24 horas após a operação para avaliação dos resultados e registo das necessidades analgésicas/antieméticas.

Desfechos

As seguintes variáveis serão avaliadas no estudo:

• Desfecho primário:

  o Pontuações da EVA às horas 0 e 2

• Desfechos secundários:

  • Graus de NVPO às horas 0 e 2
  • Graus da EVA e da NVPO às horas 6 e 12
  • Estado de mobilização precoce à hora 2
  • Necessidade analgésica total nas primeiras 24 horas (consumo de petidina + tramadol)
  • Necessidade de antiemético de resgate

Análise Estatística As análises estatísticas serão realizadas utilizando o SPSS para Windows versão 26.0 (IBM Corp., Armonk, NY, EUA). A normalidade da distribuição das variáveis contínuas será avaliada utilizando os testes de Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wilk. As variáveis contínuas serão expressas como média ± desvio padrão (DP) para dados distribuídos normalmente e como mediana (intervalo interquartil [IIQ]) para dados não distribuídos normalmente.

Para a comparação de variáveis contínuas entre os dois grupos, será utilizado o teste t de amostras independentes para dados distribuídos normalmente, e o teste U de Mann-Whitney será utilizado para dados não distribuídos normalmente. As variáveis categóricas serão apresentadas como números e percentagens, e as comparações entre grupos serão realizadas utilizando o teste do qui-quadrado ou o teste exato de Fisher, conforme apropriado. Um valor de p bilateral <0,05 será considerado estatisticamente significativo.

Cálculo do Tamanho da Amostra Foi realizada uma análise de poder para determinar o número de doentes necessários para o estudo. Com base nos dados relatados no artigo intitulado "Paragastric Autonomic Neural Blockade to Prevent Early Visceral Pain and Associated Symptoms After Laparoscopic Sleeve Gastrectomy: a Randomized Clinical Trial" [Daes et al., 2022], o tamanho do efeito (d de Cohen) foi calculado como 0,744. Para atingir um nível de confiança de 95% (α = 0,05) e um poder de 95% (β = 0,05), o tamanho mínimo da amostra necessário foi determinado como sendo 106 doentes (53 por grupo). Considerando potenciais desistências, foram incluídos um total de 180 doentes. A análise de poder foi realizada utilizando o G*Power versão 3.1 (Heinrich-Heine-University Düsseldorf, Alemanha).