Paragastrisk Blok til Smerter og PONV ved Sleeve Gastrektomi (BLOCK-SG)

Introduktion Laparoskopisk ærmegastrektomi (LSG) er en af de hyppigst foretrukne metoder til kirurgisk behandling af fedme. Dog forringer postoperativ visceral smerte og dens tilknyttede autonome manifestationer, især postoperativ kvalme og opkastning (PONV), patienternes genopretning betydeligt, forsinker mobilisering og forlænger indlæggelsesvarigheden. Nutidige multimodale analgesiprotokoller adresserer effektivt de somatiske komponenter af smerte, men viser begrænset effektivitet i håndteringen af de viscerale smertebaner, der dominerer efter LSG. Dette resulterer i øget opioidforbrug og relaterede komplikationer. Paragastric block (PGBLOCK) repræsenterer en ny teknik specifikt designet til at målrette de autonome nervebaner, der er ansvarlige for transmission af visceral smerte. Denne teknik involverer præcis infiltration af lokalanæstetika til de autonome nerveplekser omkring maven, inklusive forgreninger af coeliacusganglierne og vagale baner.

Denne undersøgelse blev designet til at evaluere effekten af intraoperativ anvendelse af paragastric block på tidlig postoperativ visceral smerte, PONV og analgesibehov hos patienter, der gennemgår LSG.

Materialer og Metoder Studie Design Denne undersøgelse vil blive designet som et enkeltcentret, prospektivt, randomiseret, kontrolleret, dobbeltblindet klinisk forsøg. Denne undersøgelse vil overholde både de etiske standarder for institutionens og/eller det nationale forskningsudvalg og principperne beskrevet i Helsinki-deklarationen fra 1964 og dens senere ændringer. Studieprotokollen vil blive gennemgået og godkendt af Etisk Komité ved Marmara Universitets Medicinske Fakultet. Efter godkendelse af etisk komité vil undersøgelsen blive registreret på ClinicalTrials.gov.

I alt 180 patienter vil blive randomiseret i to grupper: interventionsgruppen, der gennemgår LSG med intraoperativ paragastric block ved brug af 20 mL 0,5% bupivacain (n=90), og placebogruppen, der gennemgår LSG med sham paragastric block ved brug af 20 mL isotonisk saltvand (n=90). I begge grupper vil injektionen blive udført på seks foruddefinerede anatomiske steder under direkte laparoskopisk visualisering efter afslutning af gastrisk resektion. For at bevare blindingen vil den proceduretekniske teknik – inklusive injektionssteder, nåletype og volumen – være identisk i begge grupper. Hverken det kirurgiske team eller patienterne vil være opmærksomme på gruppetildelingen. Undersøgelsen vil inkludere et CONSORT-flowdiagram, der illustrerer deltagernes progression gennem alle forsøgsfaser.

Inklusionskriterier

• Patienter i alderen mellem 18 og 65 år.
• Kandidater planlagt til elektiv LSG.
• American Society of Anesthesiologists (ASA) fysisk status klassifikation I-III.
• Evne til at give skriftligt informeret samtykke og villighed til at overholde studieprocedurer.

Eksklusionskriterier

• Tidligere overabdomenkirurgi.
• Kendte psykiatriske eller neurologiske lidelser, der kunne forstyrre smertevurdering eller postoperativ pleje.
• Historie med opioidafhængighed eller kronisk opioidbrug.
• Allergi eller overfølsomhed over for lokalanæstetika eller nogen af de lægemidler, der anvendes i studieprotokollen (f.eks. paracetamol, dexketoprofen, ondansetron, tramadol, metoclopramid).
• Svær leversvigt, nyresvigt eller hjertesvigt (f.eks. cirrose, terminal nyresvigt, hjertesvigt).
• Graviditet eller amning.
• Samtidig kirurgi (f.eks. kolecystektomi, hiatusherniereparation eller abdominalvæggeparation).
• Kendte blødningsforstyrrelser eller koagulopati (f.eks. INR >1,5, trombocytantal <50.000/mm³ eller igangværende antikoagulantbehandling).

Randomisering og Blinding Efter indhentelse af informeret samtykke vil kvalificerede patienter blive randomiseret i et 1:1 forhold til enten blokgruppen eller kontrollgruppen ved hjælp af en computer-genereret randomiseringssekvens. Allokering vil blive implementeret ved brug af sekventielt nummererede, forseglede uigennemsigtige konvolutter forberedt af en uafhængig forsker, der ikke er involveret i undersøgelsen. For at sikre allokeringsskjuling vil konvolutten kun blive åbnet efter induktion af anæstesi.

Denne undersøgelse er dobbeltblindet: både patienterne og alt klinisk personale involveret i intraoperativ pleje, postoperativ opfølgning, dataindsamling og resultatvurderinger vil forblive uvidende om gruppetildelingerne gennem hele undersøgelsen for at minimere performance- og detektionsbias.

Anæstesiprotokol Generel anæstesi vil blive induceret intravenøst uden premedicinering efter etablering af standardovervågning. Anæstesi vil blive induceret med intravenøs propofol (2,5-3,5 mg/kg), fentanyl (1 μg/kg) og rocuroniumbromid (0,6 mg/kg). Vedligeholdelse af anæstesi vil blive leveret med 2% sevofluran og 100% ilt, med remifentanil infusion i en dosis på 0,1-0,4 μg/kg/min under den intraoperative periode.

Alle patienter vil modtage intravenøs paracetamol (1.000 mg) og dexketoprofen trometamol (50 mg) intraoperativt. Disse midler vil blive fortsat intravenøst i den postoperative periode som en del af den rutinemæssige analgesiprotokol med henholdsvis 6-timers og 8-timers intervaller.

Ved ankomst til genopretningsenheden (betegnet som time 0) vil alle patienter modtage intravenøs pethidin (100 mg). I tilfælde hvor Visual Analog Scale (VAS)-score er ≥4, vil intravenøs tramadol (100 mg) blive administreret som redningsanalgesi nødvendigt.

For PONV-profylykse vil intravenøs ondansetron (8 mg) blive administreret intraoperativt. Patienter, der udvikler kvalme og/eller opkastning i den postoperative periode, vil modtage intravenøs metoclopramid (10 mg) som redningsantiemetikum.

Kirurgisk Teknik Alle laparoskopiske ærmegastrektomi (LSG) procedurer vil blive udført under generel anæstesi af to erfarne bariatriske kirurger (Dr. H.E. og Dr. A.Ş.) ved brug af en standardiseret fem-port teknik. Efter etablering af pneumoperitoneum ved 12-14 mmHg ved direkte indsættelse af kameratrokaren, vil den store kurvatur af maven blive mobiliseret, startende 4-6 cm proximalt for pylorus og fortsættende op til His' vinkel. Dissektion af gastrokoliske, gastrospleniske og posteriore vedhæftninger vil blive udført ved brug af et LigaSure™ karsegleringsapparat (Medtronic, USA). Gastrisk resektion vil blive udført ved brug af sekventielle applikationer af en lineær hæftemaskine, kalibreret af en 36 French bougie placeret langs den lille kurvatur. Omsyning af hæftelinjen med 3-0 PDS-suturer og omentopexi vil blive udført hos alle patienter. I begge grupper vil studieinjektionen (blok eller placebo) blive administreret før omsyning og omentopexi, i overensstemmelse med gruppetildelingen.

Paragastric Block Procedure Efter afslutning af gastrisk resektion vil paragastric autonom nerveblokade blive udført ved at injicere i alt 20 mL 0,5% bupivacain i seks separate punkter: langs den lille kurvatur omkring den venstre gastriske arterie ved brug af en 25G nål vejledt af laparoskopisk visualisering. I kontrollen vil en identisk procedure blive udført ved brug af 20 mL isotonisk saltvand (SF) for at bevare blindingen. Både det kirurgiske team og patienterne vil forblive blinde for den administrerede opløsning.

Postoperativ Pleje og Opfølgning Alle patienter vil blive overført til postoperativ plejeenhed efter afslutning af kirurgi.

Rutinemæssig postoperativ analgesi vil inkludere intravenøs paracetamol (1 g hver 6. time) og dexketoprofen trometamol (50 mg hver 8. time). Redningsanalgesi med intravenøs tramadol (100 mg) vil blive administreret, hvis VAS-scoren er ≥4.

For antiemetisk profylakse vil intravenøs ondansetron (8 mg) rutinemæssigt blive administreret intraoperativt. I tilfælde af postoperativ kvalme og/eller opkastning vil intravenøs metoclopramid (10 mg) blive administreret som redningsantiemetikum.

Postoperative evalueringer vil blive udført ved 0, 2, 6 og 12 timer efter kirurgi, inklusive vurdering af VAS-scorer, PONV-graderingsskala og mobiliseringsstatus. VAS-scorer vil blive målt på en 10-punkts skala fra 0 (ingen smerte) til 10 (værste tænkelige smerte). PONV-sværhedsgrad vil blive evalueret ved brug af en standardiseret graderingsskala som følger:

• Grad 0: Ingen kvalme eller opkastning.
• Grad 1: Kvalme uden opkastning.
• Grad 2: Kvalme ledsaget af opkastning færre end tre gange om dagen (<3 gange/dag).
• Grad 3: Opkastning tre eller flere gange om dag (≥3 gange/dag). Alle patienter vil blive fulgt op indtil 24 timer postoperativt for resultatvurdering og registrering af analgesi-/antiemetikumbehov.

Endepunkter

Følgende variable vil blive evalueret i undersøgelsen:

• Primært endepunkt:

  o VAS-scorer ved time 0 og 2

• Sekundære endepunkter:

  • PONV-grader ved time 0 og 2
  • VAS- og PONV-grader ved time 6 og 12
  • Tidlig mobiliseringsstatus ved time 2
  • Samlet analgesibehov i de første 24 timer (pethidin + tramadol forbrug)
  • Redningsantiemetikumbehov

Statistisk Analyse Statistiske analyser vil blive udført ved brug af SPSS for Windows version 26.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA). Normaliteten af fordelingen af kontinuerte variable vil blive evalueret ved brug af Kolmogorov-Smirnov- og Shapiro-Wilk-tests. Kontinuerte variable vil blive udtrykt som middelværdi ± standardafvigelse (SD) for normalfordelte data og som median (interkvartilområde [IQR]) for ikke-normalfordelte data.

For sammenligning af kontinuerte variable mellem de to grupper vil uafhængige stikprøver t-test blive brugt for normalfordelte data, og Mann-Whitney U-test vil blive brugt for ikke-normalfordelte data. Kategoriske variable vil blive præsenteret som tal og procenter, og sammenligninger mellem grupper vil blive udført ved brug af chi-square test eller Fisher's eksakte test hvor passende. En to-halet p-værdi <0,05 vil blive betragtet som statistisk signifikant.

Stikprøvestørrelse Beregning En poweranalyse blev udført for at bestemme antallet af patienter, der kræves for undersøgelsen. Baseret på data rapporteret i artiklen med titlen "Paragastric Autonomic Neural Blockade to Prevent Early Visceral Pain and Associated Symptoms After Laparoscopic Sleeve Gastrectomy: a Randomized Clinical Trial" [Daes et al., 2022], blev effektstørrelsen (Cohen's d) beregnet som 0,744. For at opnå et 95% konfidensniveau (α = 0,05) og 95% styrke (β = 0,05) blev den minimale krævede stikprøvestørrelse bestemt til 106 patienter (53 per gruppe). I betragtning af potentielle frafald blev i alt 180 patienter inkluderet. Poweranalyse blev udført ved brug af G*Power version 3.1 (Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, Tyskland).