Paragastrisch blok voor pijn en PONV bij sleeve gastrectomie (BLOCK-SG)

Introductie Laparoscopische sleeve gastrectomie (LSG) is een van de meest gebruikte methoden voor de chirurgische behandeling van obesitas. Postoperatieve viscerale pijn en de bijbehorende autonome manifestaties, met name postoperatieve misselijkheid en braken (PONV), belemmeren echter het herstel van de patiënt aanzienlijk, vertragen de mobilisatie en verlengen de ziekenhuisopnameduur. Moderne multimodale analgetische protocollen pakken effectief de somatische componenten van pijn aan, maar zijn minder effectief in het beheersen van de viscerale pijnbanen, die na LSG overheersen. Dit resulteert in een toegenomen gebruik van opioïden en gerelateerde complicaties. Paragastrisch blok (PGBLOCK) is een nieuwe techniek die specifiek is ontworpen om de autonome zenuwbanen die verantwoordelijk zijn voor de overdracht van viscerale pijn te beïnvloeden. Deze techniek omvat een precieze infiltratie van lokale anesthetica in de autonome zenuwplexussen rond de maag, inclusief takken van de coeliakusganglia en vagale banen.

Deze studie is ontworpen om de effecten van intraoperatieve toepassing van een paragastrisch blok op vroege postoperatieve viscerale pijn, PONV en analgetische behoeften bij patiënten die LSG ondergaan te evalueren.

Materialen en Methoden Studiedesign Deze studie wordt opgezet als een single-center, prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde, dubbelblinde klinische studie. Deze studie zal voldoen aan zowel de ethische normen van de institutionele en/of nationale onderzoekscommissie als de principes uiteengezet in de Verklaring van Helsinki van 1964 en latere wijzigingen. Het studieprotocol zal worden beoordeeld en goedgekeurd door de Ethische Commissie van de Medische Faculteit van de Universiteit van Marmara. Na goedkeuring door de ethische commissie zal de studie worden geregistreerd op ClinicalTrials.gov.

In totaal zullen 180 patiënten worden gerandomiseerd in twee groepen: de interventiegroep die LSG ondergaat met intraoperatief paragastrisch blok met 20 mL 0,5% bupivacaine (n=90), en de placebogroep die LSG ondergaat met een schijn-paragastrisch blok met 20 mL isotone zoutoplossing (n=90). In beide groepen zal de injectie worden uitgevoerd op zes vooraf bepaalde anatomische locaties onder directe laparoscopische visualisatie, na voltooiing van de gastrectomie. Om de blindering te behouden, zullen de procedurele techniek - inclusief injectieplaatsen, naaldtype en volume - in beide groepen identiek zijn. Noch het chirurgisch team noch de patiënten zullen op de hoogte zijn van de groepsindeling. De studie zal een CONSORT-stroomdiagram bevatten dat de voortgang van de deelnemers door alle onderzoeksfasen illustreert.

Insluitingscriteria

• Patiënten tussen 18 en 65 jaar oud.
• Kandidaten gepland voor electieve LSG.
• American Society of Anesthesiologists (ASA) fysieke status classificatie I-III.
• In staat om schriftelijke geïnformeerde toestemming te verlenen en bereid om de studieprocedures te volgen.

Exclusiecriteria

• Voorgeschiedenis van eerdere bovenbuikchirurgie.
• Bekende psychiatrische of neurologische aandoeningen die de pijnbeoordeling of postoperatieve zorg kunnen verstoren.
• Voorgeschiedenis van opioïdeafhankelijkheid of chronisch opioïdegebruik.
• Allergie of overgevoeligheid voor lokale anesthetica of een van de medicijnen gebruikt in het studieprotocol (bijv. paracetamol, dexketoprofen, ondansetron, tramadol, metoclopramide).
• Ernstige hepatische, renale of cardiale dysfunctie (bijv. cirrose, eindstadium nierziekte, hartfalen).
• Zwangerschap of borstvoeding.
• Gelijktijdige chirurgie (bijv. cholecystectomie, hiatushernia reparatie of buikwandreparatie).
• Bekende bloedaandoeningen of coagulopathie (bijv. INR >1,5, trombocytenaantal <50.000/mm³, of doorlopende antistollingstherapie)

Randomisatie en Blinding Na het verkrijgen van geïnformeerde toestemming zullen in aanmerking komende patiënten in een 1:1-verhouding worden gerandomiseerd in de blokgroep of de controlegroep met behulp van een door de computer gegenereerde randomisatiesequentie. De toewijzing wordt uitgevoerd met behulp van opeenvolgend genummerde, verzegelde ondoorzichtige enveloppen die zijn voorbereid door een onafhankelijke onderzoeker die niet bij de studie betrokken is. Om toewijzingsverberging te waarborgen, wordt de enveloppe alleen geopend na inductie van anesthesie.

Deze studie is dubbelblind: zowel de patiënten als al het klinisch personeel betrokken bij intraoperatieve zorg, postoperatieve follow-up, gegevensverzameling en uitkomstbeoordelingen zullen gedurende de studie onwetend blijven van de groepsindelingen om prestatie- en detectiebias te minimaliseren.

Anesthesieprotocol Algemene anesthesie wordt intraveneus geïnduceerd zonder premedicatie na het instellen van standaardmonitoring. Anesthesie wordt geïnduceerd met intraveneus propofol (2,5-3,5 mg/kg), fentanyl (1 μg/kg) en rocuroniumbromide (0,6 mg/kg). Onderhoud van anesthesie wordt verzorgd met 2% sevofluraan en 100% zuurstof, met remifentanilinfusie in een dosering van 0,1-0,4 μg/kg/min gedurende de intraoperatieve periode.

Alle patiënten krijgen intraveneus paracetamol (1.000 mg) en dexketoprofen trometamol (50 mg) intraoperatief toegediend. Deze middelen worden postoperatief intraveneus voortgezet als onderdeel van het routinematige analgetische protocol met respectievelijk 6-uurs en 8-uurs intervallen.

Bij aankomst op de verkoeverafdeling (aangeduid als uur 0) krijgen alle patiënten intraveneus pethidine (100 mg). In gevallen waar de Visual Analog Scale (VAS) score ≥4 is, wordt intraveneus tramadol (100 mg) toegediend als rescue-analgesie indien nodig.

Voor PONV-profilaxe wordt intraveneus ondansetron (8 mg) intraoperatief toegediend. Patiënten die postoperatief misselijkheid en/of braken ontwikkelen, krijgen intraveneus metoclopramide (10 mg) als rescue-antiemeticum.

Chirurgische Techniek Alle laparoscopische sleeve gastrectomie (LSG) procedures worden uitgevoerd onder algemene anesthesie door twee ervaren bariatrische chirurgen (Dr. H.E. en Dr. A.Ş.) met behulp van een gestandaardiseerde vijf-poort techniek. Na het creëren van een pneumoperitoneum van 12-14 mmHg door directe insertie van de cameratrocart, wordt de grote curvatuur van de maag gemobiliseerd, beginnend 4-6 cm proximaal van de pylorus en doorlopend tot de angulus van His. Dissectie van de gastrocolische, gastrosplenische en posterieure aanhechtingen wordt uitgevoerd met behulp van een LigaSure™ vatafsluitapparaat (Medtronic, VS). Gastrectomie wordt uitgevoerd met sequentiële applicaties van een lineaire nietmachine, gekalibreerd met een 36 French bougie gepositioneerd langs de kleine curvatuur. Overnaaien van de nietlijn met 3-0 PDS hechtingen en omentopexie wordt bij alle patiënten uitgevoerd. In beide groepen wordt de studie-injectie (blok of placebo) toegediend vóór het overnaaien en omentopexie, in overeenstemming met de groepsindeling.

Paragastrisch Blok Procedure Na voltooiing van de gastrectomie wordt paragastrische autonome zenuwblokkade uitgevoerd door injectie van in totaal 20 mL 0,5% bupivacaine in zes afzonderlijke punten: langs de kleine curvatuur rond de arteria gastrica sinistra met behulp van een 25G naald geleid door laparoscopische visualisatie. In de controlegroep wordt een identieke procedure uitgevoerd met 20 mL isotone zoutoplossing (SF) om de blindering te behouden. Zowel het chirurgisch team als de patiënten blijven geblindeerd voor de toegediende oplossing.

Postoperatieve Zorg en Follow-up Alle patiënten worden na voltooiing van de operatie overgebracht naar de postoperatieve zorgafdeling.

Routinematige postoperatieve analgesie omvat intraveneus paracetamol (1 g elke 6 uur) en dexketoprofen trometamol (50 mg elke 8 uur). Rescue-analgesie met intraveneus tramadol (100 mg) wordt toegediend als de VAS-score ≥4 is.

Voor antiemetische profilaxe wordt intraveneus ondansetron (8 mg) routinematig intraoperatief toegediend. In geval van postoperatieve misselijkheid en/of braken wordt intraveneus metoclopramide (10 mg) toegediend als rescue-antiemeticum.

Postoperatieve evaluaties worden uitgevoerd op 0, 2, 6 en 12 uur na de operatie, inclusief beoordeling van VAS-scores, PONV-graderingsschaal en mobilisatiestatus. VAS-scores worden gemeten op een 10-puntsschaal variërend van 0 (geen pijn) tot 10 (ergst denkbare pijn). PONV-ernst wordt geëvalueerd met behulp van een gestandaardiseerde graderingsschaal als volgt:

• Graad 0: Geen misselijkheid of braken.
• Graad 1: Misselijkheid zonder braken.
• Graad 2: Misselijkheid vergezeld van minder dan drie keer per dag braken (<3 keer/dag).
• Graad 3: Drie of meer keer per dag braken (≥3 keer/dag). Alle patiënten worden tot 24 uur postoperatief gevolgd voor uitkomstbeoordeling en registratie van analgetische/antiemetische behoefte.

Eindpunten

De volgende variabelen worden in de studie geëvalueerd:

• Primair eindpunt:

  o VAS-scores op uur 0 en 2

• Secundaire eindpunten:

  • PONV-graden op uur 0 en 2
  • VAS- en PONV-graden op uur 6 en 12
  • Vroege mobilisatiestatus op uur 2
  • Totaal analgetische behoefte in de eerste 24 uur (pethidine + tramadol consumptie)
  • Rescue-antiemetische behoefte

Statistische Analyse Statistische analyses worden uitgevoerd met SPSS voor Windows versie 26.0 (IBM Corp., Armonk, NY, VS). De normaliteit van de verdeling van continue variabelen wordt geëvalueerd met de Kolmogorov-Smirnov- en Shapiro-Wilk-tests. Continue variabelen worden uitgedrukt als gemiddelde ± standaarddeviatie (SD) voor normaal verdeelde data en als mediaan (interkwartielbereik [IQR]) voor niet-normaal verdeelde data.

Voor de vergelijking van continue variabelen tussen de twee groepen wordt de onafhankelijke t-toets gebruikt voor normaal verdeelde data, en de Mann-Whitney U-toets voor niet-normaal verdeelde data. Categorische variabelen worden gepresenteerd als aantallen en percentages, en vergelijkingen tussen groepen worden uitgevoerd met de chi-kwadraattoets of de exacte toets van Fisher waar van toepassing. Een tweezijdige p-waarde <0,05 wordt als statistisch significant beschouwd.

Steekproefgrootte Berekening Een poweranalyse is uitgevoerd om het aantal patiënten dat nodig is voor de studie te bepalen. Gebaseerd op de gegevens gerapporteerd in het artikel getiteld "Paragastric Autonomic Neural Blockade to Prevent Early Visceral Pain and Associated Symptoms After Laparoscopic Sleeve Gastrectomy: a Randomized Clinical Trial" [Daes et al., 2022], werd de effectgrootte (Cohen's d) berekend als 0,744. Om een 95% betrouwbaarheidsniveau (α = 0,05) en 95% power (β = 0,05) te bereiken, werd de minimaal vereiste steekproefgrootte bepaald op 106 patiënten (53 per groep). Rekening houdend met mogelijke uitval, zijn in totaal 180 patiënten opgenomen. De poweranalyse is uitgevoerd met G*Power versie 3.1 (Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, Duitsland).