Blokada paragastryczna w łagodzeniu bólu i PONV w gastrektomii rękawowej (BLOCK-SG)

Wstęp Laparoskopowa resekcja rękawowa żołądka (LSG) jest jedną z najczęściej preferowanych metod chirurgicznego leczenia otyłości. Jednakże pooperacyjny ból trzewny i związane z nim objawy autonomiczne, szczególnie pooperacyjne nudności i wymioty (PONV), znacząco upośledzają powrót pacjenta do zdrowia, opóźniają mobilizację i wydłużają czas hospitalizacji. Współczesne wielomodalne protokoły analgezji skutecznie adresują somatyczne składniki bólu, ale wykazują ograniczoną skuteczność w zarządzaniu szlakami bólu trzewnego, które dominują po LSG. To skutkuje zwiększonym użyciem opioidów i powiązanymi powikłaniami. Blokada paragastryczna (PGBLOCK) reprezentuje nową technikę specjalnie zaprojektowaną do celowania w autonomiczne szlaki nerwowe odpowiedzialne za transmisję bólu trzewnego. Ta technika obejmuje precyzyjną infiltrację środków znieczulających miejscowo do splotów nerwowych autonomicznych otaczających żołądek, włączając gałęzie zwojów trzewnych i szlaki nerwu błędnego.

To badanie zostało zaprojektowane, aby ocenić efekty śródoperacyjnego zastosowania blokady paragastrycznej na wczesny pooperacyjny ból trzewny, PONV oraz wymagania analgetyczne u pacjentów poddawanych LSG.

Materiały i Metody Projekt badania Badanie to będzie zaprojektowane jako jednoośrodkowe, prospektywne, randomizowane, kontrolowane, podwójnie zaślepione badanie kliniczne. Badanie to będzie zgodne zarówno z etycznymi standardami instytucjonalnego i/lub krajowego komitetu badawczego, jak i z zasadami zawartymi w Deklaracji Helsińskiej z 1964 roku i jej późniejszych poprawkach. Protokół badania zostanie przejrzany i zatwierdzony przez Komisję Etyki Szkoły Medycznej Uniwersytetu Marmara. Po zatwierdzeniu przez komisję etyczną, badanie zostanie zarejestrowane na ClinicalTrials.gov.

Łącznie 180 pacjentów zostanie zrandomizowanych do dwóch grup: grupa interwencyjna poddana LSG ze śródoperacyjną blokadą paragastryczną przy użyciu 20 mL 0,5% bupiwakainy (n=90) oraz grupa placebo poddana LSG z pozorną blokadą paragastryczną przy użyciu 20 mL roztworu soli fizjologicznej (n=90). W obu grupach iniekcja zostanie wykonana w sześciu predefiniowanych miejscach anatomicznych pod bezpośrednią wizualizacją laparoskopową, po zakończeniu resekcji żołądka. Aby zachować zaślepienie, technika procedury – włączając miejsca iniekcji, rodzaj igły i objętość – będzie identyczna w obu grupach. Ani zespół chirurgiczny, ani pacjenci nie będą świadomi przydziału do grupy. Badanie będzie zawierało diagram przepływu CONSORT ilustrujący postęp uczestników przez wszystkie fazy badania.

Kryteria włączenia

• Pacjenci w wieku od 18 do 65 lat.
• Kandydaci zaplanowani na elektywną LSG.
• Klasyfikacja stanu fizycznego American Society of Anesthesiologists (ASA) I-III.
• Zdolność do udzielenia pisemnej świadomej zgody i gotowość do przestrzegania procedur badania.

Kryteria wykluczenia

• Wywiad wcześniejszej operacji górnej części jamy brzusznej.
• Znane zaburzenia psychiatryczne lub neurologiczne, które mogłyby zakłócić ocenę bólu lub opiekę pooperacyjną.
• Wywiad zależności od opioidów lub przewlekłego stosowania opioidów.
• Alergia lub nadwrażliwość na środki znieczulające miejscowo lub którykolwiek z leków stosowanych w protokole badania (np. paracetamol, deksketoprofen, ondansetron, tramadol, metoklopramid).
• Cieżka niewydolność wątroby, nerek lub serca (np. marskość, schyłkowa choroba nerek, niewydolność serca).
• Ciaża lub karmienie piersią.
• Jednoczesna operacja (np. cholecystektomia, naprawa przepukliny rozworu przełykowego lub naprawa ściany brzucha).
• Znane zaburzenia krzepnięcia lub koagulopatia (np. INR >1,5, liczba płytek krwi <50 000/mm³ lub trwająca terapia przeciwkrzepliwa)

Randomizacja i zaślepienie Po uzyskaniu świadomej zgody, kwalifikujący się pacjenci zostaną zrandomizowani w stosunku 1:1 do grupy blokowej lub grupy kontrolnej przy użyciu komputerowo generowanej sekwencji randomizacji. Alokacja zostanie wdrożona przy użyciu kolejno ponumerowanych, zapieczętowanych, nieprzezroczystych kopert przygotowanych przez niezależnego badacza niezaangażowanego w badanie. Aby zapewnić ukrycie alokacji, koperta zostanie otwarta dopiero po indukcji znieczulenia.

To badanie jest podwójnie zaślepione: zarówno pacjenci, jak i cały personel kliniczny zaangażowany w opiekę śródoperacyjną, obserwację pooperacyjną, zbieranie danych i ocenę wyników pozostaną nieświadomi przydziałów grupowych przez cały okres badania, aby zminimalizować błąd wykonania i wykrycia.

Protokół anestezji Znieczulenie ogólne zostanie wywołane dożylnie bez premedykacji po ustanowieniu standardowego monitorowania. Znieczulenie zostanie wywołane dożylnym propofolem (2,5-3,5 mg/kg), fentanylem (1 μg/kg) i bromkiem rokuronium (0,6 mg/kg). Utrzymanie znieczulenia będzie zapewnione 2% sewofluranem i 100% tlenem, z wlewem remifentanylu w dawce 0,1-0,4 μg/kg/min w okresie śródoperacyjnym.

Wszyscy pacjenci otrzymają dożylnie paracetamol (1000 mg) i deksketoprofen trometamol (50 mg) śródoperacyjnie. Te środki będą kontynuowane dożylnie w okresie pooperacyjnym jako część rutynowego protokołu analgezji odpowiednio w odstępach 6-godzinnych i 8-godzinnych.

Po przybyciu na oddział wybudzeń (oznaczony jako godzina 0), wszyscy pacjenci otrzymają dożylnie petydynę (100 mg). W przypadkach, gdy wynik w skali wizualno-analogowej (VAS) wynosi ≥4, dożylny tramadol (100 mg) będzie podawany jako analgezja ratunkowa, gdy będzie to konieczne.

W celu profilaktyki PONV, dożylny ondansetron (8 mg) zostanie podany śródoperacyjnie. Pacjenci, u których rozwiną się nudności i/lub wymioty w okresie pooperacyjnym, otrzymają dożylnie metoklopramid (10 mg) jako przeciwwymiotny ratunkowy.

Technika chirurgiczna Wszystkie procedury laparoskopowej resekcji rękawowej żołądka (LSG) będą wykonane w znieczuleniu ogólnym przez dwóch doświadczonych chirurgów bariatrycznych (dr H.E. i dr A.Ş.) przy użyciu ustandaryzowanej techniki pięciu portów. Po ustanowieniu odmy otrzewnowej przy 12-14 mmHg przez bezpośrednie wprowadzenie trokaru kamery, większa krzywizna żołądka zostanie zmobilizowana, zaczynając 4-6 cm proksymalnie do odźwiernika i kontynuując aż do kąta Hisa. Dyssekcja przyczepów żołądkowo-okrężniczych, żołądkowo-śledzionowych i tylnych zostanie wykonana przy użyciu urządzenia do zamykania naczyń LigaSure™ (Medtronic, USA). Resekcja żołądka zostanie wykonana przy użyciu sekwencyjnych aplikacji staplera liniowego, kalibrowanego przez zgłębnik 36 French ustawiony wzdłuż mniejszej krzywizny. Przeszycie linii zszywek szwami 3-0 PDS oraz omentopeksja zostaną wykonane u wszystkich pacjentów. W obu grupach, iniekcja badania (blok lub placebo) zostanie podana przed przeszyciem i omentopeksją, zgodnie z przydziałem grupy.

Procedura blokady paragastrycznej Po zakończeniu resekcji żołądka, blokada autonomicznych nerwów paragastrycznych zostanie wykonana przez wstrzyknięcie łącznie 20 mL 0,5% bupiwakainy w sześć oddzielnych punktów: wzdłuż mniejszej krzywizny wokół tętnicy żołądkowej lewej przy użyciu igły 25G prowadzonej pod wizualizacją laparoskopową. W grupie kontrolnej, identyczna procedura zostanie wykonana przy użyciu 20 mL roztworu soli fizjologicznej (SF) w celu utrzymania zaślepienia. Zarówno zespół chirurgiczny, jak i pacjenci pozostaną zaślepieni co do podawanego roztworu.

Opieka pooperacyjna i obserwacja Wszyscy pacjenci zostaną przeniesieni na oddział opieki pooperacyjnej po zakończeniu operacji.

Rutynowa analgezja pooperacyjna będzie obejmować dożylny paracetamol (1 g co 6 godzin) i deksketoprofen trometamol (50 mg co 8 godzin). Analgezja ratunkowa z dożylnym tramadolem (100 mg) będzie podana, jeśli wynik VAS wynosi ≥4.

W celu profilaktyki przeciwwymiotnej, dożylny ondansetron (8 mg) będzie rutynowo podawany śródoperacyjnie. W przypadkach pooperacyjnych nudności i/lub wymiotów, dożylny metoklopramid (10 mg) zostanie podany jako przeciwwymiotny ratunkowy.

Oceny pooperacyjne będą przeprowadzone w 0, 2, 6 i 12 godzin po operacji, włączając ocenę wyników VAS, skali gradacji PONV oraz stanu mobilizacji. Wyniki VAS będą mierzone na 10-punktowej skali od 0 (brak bólu) do 10 (najgorszy wyobrażalny ból). Ciężkość PONV będzie oceniana przy użyciu ustandaryzowanej skali gradacji następująco:

• Stopień 0: Brak nudności lub wymiotów.
• Stopień 1: Nudności bez wymiotów.
• Stopień 2: Nudności towarzyszące wymioty rzadziej niż trzy razy dziennie (<3 razy/dzień).
• Stopień 3: Wymioty trzy lub więcej razy dziennie (≥3 razy/dzień). Wszyscy pacjenci będą obserwowani do 24 godzin pooperacyjnie w celu oceny wyników i rejestracji wymagań analgetycznych/przeciwwymiotnych.

Punkty końcowe

Następujące zmienne będą oceniane w badaniu:

• Punkt końcowy pierwszorzędowy:

  o Wyniki VAS w godzinach 0 i 2

• Punkty końcowe drugorzędowe:

  • Stopnie PONV w godzinach 0 i 2
  • Stopnie VAS i PONV w godzinach 6 i 12
  • Stan wczesnej mobilizacji w godzinie 2
  • Całkowite zapotrzebowanie na analgezję w pierwszych 24 godzinach (zużycie petydyny + tramadolu)
  • Zapotrzebowanie na przeciwwymiotny ratunkowy

Analiza statystyczna Analizy statystyczne zostaną wykonane przy użyciu SPSS for Windows wersja 26.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA). Normalność rozkładu zmiennych ciągłych będzie oceniana przy użyciu testów Kołmogorowa-Smirnowa i Shapiro-Wilka. Zmienne ciągłe będą wyrażane jako średnia ± odchylenie standardowe (SD) dla danych o rozkładzie normalnym i jako mediana (zakres międzykwartylowy [IQR]) dla danych o rozkładzie nienormalnym.

Do porównania zmiennych ciągłych między dwiema grupami, test t dla prób niezależnych będzie używany dla danych o rozkładzie normalnym, a test U Manna-Whitneya będzie używany dla danych o rozkładzie nienormalnym. Zmienne kategorialne będą prezentowane jako liczby i procenty, a porównania między grupami będą wykonane przy użyciu testu chi-kwadrat lub testu dokładnego Fishera, gdzie będzie to odpowiednie. Dwustronna wartość p <0,05 będzie uważana za statystycznie istotną.

Obliczenie wielkości próby Analiza mocy została wykonana, aby określić liczbę pacjentów wymaganych do badania. Na podstawie danych zgłoszonych w artykule zatytułowanym "Paragastric Autonomic Neural Blockade to Prevent Early Visceral Pain and Associated Symptoms After Laparoscopic Sleeve Gastrectomy: a Randomized Clinical Trial" [Daes i in., 2022], wielkość efektu (d Cohena) została obliczona jako 0,744. Aby osiągnąć 95% poziom ufności (α = 0,05) i 95% moc (β = 0,05), minimalna wymagana wielkość próby została określona jako 106 pacjentów (53 na grupę). Biorąc pod uwagę potencjalne wypadnięcia, łącznie włączono 180 pacjentów. Analiza mocy została wykonana przy użyciu G*Power wersja 3.1 (Heinrich-Heine-University Düsseldorf, Niemcy).