Paragastrinen blokki kivun ja PONV:n hoitoon hihnamahoituksessa (BLOCK-SG)

Johdanto Laparoskopinen hihnagastrektomia (LSG) on yksi useimmin suosituista menetelmistä lihavuuden kirurgiseen hoitoon. Kuitenkin leikkauksenjälkeinen viskeraalinen kipu ja siihen liittyvät autonomiset oireet, erityisesti leikkauksenjälkeinen pahoinvointi ja oksentelu (PONV), heikentävät merkittävästi potilaan toipumista, viivästyttävät liikkeelle pääsyä ja pidentävät sairaalassaoloaikaa. Nykyaikaiset multimodaaliset analgeasiaprotokollat käsittelevät tehokkaasti kivun somaattisia komponentteja, mutta niiden teho viskeraalisten kipupolkujen hallinnassa, jotka ovat vallitsevia LSG:n jälkeen, on rajallinen. Tämä johtaa lisääntyneeseen opioiden käyttöön ja niihin liittyviin komplikaatioihin. Paragastrinen blokkaus (PGBLOCK) edustaa uutta tekniikkaa, joka on suunniteltu erityisesti kohdistumaan viskeraalisen kivun välityksestä vastuussa oleviin autonomisiin hermoratoihin. Tämä tekniikka sisältää paikallispuudutteiden tarkan infiltraation mahaa ympäröiviin autonomisiin hermosolmuihin, mukaan lukien celiac-solmun haarat ja vagushermon polut.

Tämä tutkimus suunniteltiin arvioimaan leikkauksen aikaisen paragastrisen blokkauksen soveltamisen vaikutuksia varhaisessa leikkauksenjälkeisessä viskeraalisessa kivussa, PONV:ssä ja analgeettisissa tarpeissa LSG:tä suoritetuilla potilailla.

Aineistot ja menetelmät Tutkimussuunnittelu Tämä tutkimus suunnitellaan yksikeskuksiseksi, prospektiiviseksi, satunnaistetuksi, kontrolloiduksi, kaksoissokkotutkimukseksi. Tämä tutkimus noudattaa sekä laitoksen ja/tai kansallisen tutkimuskomitean eettisiä standardeja että vuoden 1964 Helsingin julistuksen ja sen myöhempien muutosten periaatteita. Tutkimusprotokolla tarkistetaan ja hyväksytään Marmaran yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan eettisessä toimikunnassa. Eettisen toimikunnan hyväksynnän jälkeen tutkimus rekisteröidään ClinicalTrials.gov-sivustolle.

Yhteensä 180 potilasta satunnaistetaan kahteen ryhmään: interventioryhmään, jossa suoritetaan LSG leikkauksen aikaisella paragastrisella blokkauksella käyttäen 20 ml 0,5 % bupivakaiinia (n=90), ja lumeryhmään, jossa suoritetaan LSG valeparagastrisella blokkauksella käyttäen 20 ml isotonista suolaliuosta (n=90). Molemmissa ryhmissä injektio suoritetaan kuudessa ennalta määritellyssä anatomisessa kohdassa suoran laparoskopisen visualisoinnin alaisena, maharesektion valmistumisen jälkeen. Sokotuksen säilyttämiseksi toimenpidetekniikka – mukaan lukien injektiokohdat, neulan tyyppi ja tilavuus – on sama molemmissa ryhmissä. Kirurginen tiimi eikä potilaat tiedä ryhmäjakoa. Tutkimus sisältää CONSORT-virtakaavion, joka havainnollistaa osallistujien etenemistä kaikissa tutkimusvaiheissa.

Sisällyttämiskriteerit

• Potilaat iältään 18–65 vuotta.
• Ehdokkaat, joille on suunniteltu valikoiva LSG.
• American Society of Anesthesiologists (ASA) fyysinen tilaluokitus I–III.
• Kyky antaa kirjallinen tietoon perustuva suostumus ja halukkuus noudattaa tutkimusmenettelyjä.

Poissulkemiskriteerit

• Aiempi ylävatsakirurgian historia.
• Tunnetut psykiatriset tai neurologiset häiriöt, jotka voivat häiritä kivun arviointia tai leikkauksenjälkeistä hoitoa.
• Opioidiriippuvuuden tai kroonisen opioidien käytön historia.
• Allergia tai yliherkkyys paikallispuudutteisiin tai mihin tahansa tutkimusprotokollassa käytetyistä lääkkeistä (esim. parasetamoli, deksketoprofeeni, ondansetroni, tramadoli, metoklopramidi).
• Vakava maksa-, munuais- tai sydämen toimintahäiriö (esim. kirroosi, lopullinen munuaisten vajaatoiminta, sydämen vajaatoiminta).
• Raskaus tai imetys.
• Samanaikainen kirurgia (esim. sappirakon poisto, reikärakon korjaus tai vatsaseinämän korjaus).
• Tunnetut verenvuotohäiriöt tai koagulopatia (esim. INR >1,5, verihiutaleiden määrä <50 000/mm³ tai meneillään oleva antikoagulanttihoido).

Satunnaistaminen ja sokotus Tietoon perustuvan suostumuksen saamisen jälkeen kelvolliset potilaat satunnaistetaan 1:1-suhteella joko blokkausryhmään tai kontrolliryhmään käyttäen tietokoneella generoitua satunnaistusjärjestystä. Ryhmäjako toteutetaan käyttäen peräkkäin numeroituja, sinetöityjä läpinäkymättömiä kirjekuoria, jotka on valmistellut tutkimukseen osallistumaton riippumaton tutkija. Ryhmäjaon kätkemisen varmistamiseksi kirjekuori avataan vasta anestesian induktion jälkeen.

Tämä tutkimus on kaksoissokko: sekä potilaat että kaikki leikkauksen aikaisen hoidon, leikkauksenjälkeisen seurannan, datankeräyksen ja lopputulosten arvioinnin mukana olevat kliiniset henkilöt pysyvät tietämättöminä ryhmäjaoista koko tutkimuksen ajan suoritus- ja havaintovääristymien minimoimiseksi.

Anestesiaprotokolla Yleisanestesia induktoidaan intravenoosesti ilman esilääkitystä standardimonitoroinnin vakiinnuttamisen jälkeen. Anestesia induktoidaan intravenoosipropofolilla (2,5–3,5 mg/kg), fentanyylillä (1 μg/kg) ja rokuroniumbromidilla (0,6 mg/kg). Anestesian ylläpito suoritetaan 2 % sevofluraanilla ja 100 % hapella remifentaniili-infuusion ollessa annoksella 0,1–0,4 μg/kg/min leikkauksen aikana.

Kaikki potilaat saavat intravenoosiparasetamolia (1 000 mg) ja deksketoprofeenitrometamolia (50 mg) leikkauksen aikana. Näitä aineita jatketaan intravenoosina leikkauksenjälkeisenä aikana osana rutiinianaalista analgeasiaprotokollaa 6 tunnin ja 8 tunnin välein.

Saapuessaan heräämisyksikköön (merkitty tunniksi 0), kaikki potilaat saavat intravenoosipetidiiniä (100 mg). Tapauksissa, joissa visuaalisen analogisen asteikon (VAS) pistemäärä on ≥4, annetaan intravenoositramadolia (100 mg) pelastusanalgeesina tarvittaessa.

PONV:n ehkäisyyn annetaan intravenoosiondansetronia (8 mg) leikkauksen aikana. Potilaat, joilla kehittyy pahoinvointia ja/tai oksentelua leikkauksenjälkeisellä kaudella, saavat intravenoosimetoklopramidia (10 mg) pelastusantiemeeettinä.

Kirurginen tekniikka Kaikki laparoskopiset hihnagastrektomia (LSG) -toimenpiteet suoritetaan yleisanestesiassa kahden kokeneen bariatrisen kirurgin (tohtori H.E. ja tohtori A.Ş.) toimesta käyttäen standardoitua viiden portin tekniikkaa. Pneumoperitoneumin vakiinnuttamisen jälkeen 12–14 mmHg:lla kameratrokaarin suoralla asettamisella mahapyllystä 4–6 cm proksimaalisesti alkava suuren kaarevuuden mobilisointi jatkuu Hisin kulmaan asti. Gastrokolisten, gastrosplenisten ja takana olevien kiinnikkeiden dissektio suoritetaan käyttäen LigaSure™-verenkiertosulkulaitetta (Medtronic, USA). Maharesektio suoritetaan käyttäen peräkkäisiä lineaaristen staplereiden sovelluksia, kalibroituina 36 Frenchin bougien avulla, joka asetetaan pitkin pienempää kaarevuutta. Staplauslinjan ompelu 3-0 PDS-sutureilla ja omentopexy suoritetaan kaikilla potilailla. Molemmissa ryhmissä tutkimusinjektio (blokkaus tai lume) annetaan ennen ompelua ja omentopexyä ryhmäjaon mukaisesti.

Paragastrinen blokkausmenettely Maharesektion valmistumisen jälkeen paragastrinen autonominen hermoblokkaus suoritetaan injektoimalla yhteensä 20 ml 0,5 % bupivakaiinia kuuteen erilliseen kohtaan: pitkin pienempää kaarevuutta vasemman mahavaltimon ympärillä käyttäen 25G-neulaa laparoskopisen visualisoinnin ohjaamana. Kontrolliryhmässä identtinen menettely suoritetaan käyttäen 20 ml isotonista suolaliuosta (SF) sokotuksen säilyttämiseksi. Sekä kirurginen tiimi että potilaat pysyvät tietämättöminä annetusta liuoksesta.

Leikkauksenjälkeinen hoito ja seuranta Kaikki potilaat siirretään leikkauksenjälkeiseen hoitoyksikköön leikkauksen valmistumisen jälkeen.

Rutiinileikkauksenjälkeinen analgeasia sisältää intravenoosiparasetamolia (1 g 6 tunnin välein) ja deksketoprofeenitrometamolia (50 mg 8 tunnin välein). Pelastusanalgeesiana annetaan intravenoositramadolia (100 mg), jos VAS-pistemäärä on ≥4.

Antiemeeettiseen ehkäisyyn annetaan rutiininomaisesti intravenoosiondansetronia (8 mg) leikkauksen aikana. Tapauksissa, joissa esiintyy leikkauksenjälkeistä pahoinvointia ja/tai oksentelua, annetaan intravenoosimetoklopramidia (10 mg) pelastusantiemeeettinä.

Leikkauksenjälkeiset arvioinnit suoritetaan 0, 2, 6 ja 12 tuntia leikkauksen jälkeen, mukaan lukien VAS-pistemäärien, PONV-asteikon ja mobilisaatiotilan arviointi. VAS-pistemäärät mitataan 10-pisteellisellä asteikolla vaihdellen 0 (ei kipua) 10:een (pahin mahdollinen kipu). PONV:n vakavuus arvioidaan käyttäen standardoitua asteikkoa seuraavasti:

• Arvosana 0: Ei pahoinvointia tai oksentelua.
• Arvosana 1: Pahoinvointia ilman oksentelua.
• Arvosana 2: Pahoinvointia, johon liittyy oksentelua alle kolme kertaa päivässä (<3 kertaa/päivä).
• Arvosana 3: Oksentelua kolme tai useampia kertoja päivässä (≥3 kertaa/päivä). Kaikkia potilaita seurataan 24 tuntiin leikkauksen jälkeen lopputulosten arviointia ja analgeettisten/antiemeeettisten tarpeiden tallentamista varten.

Loppupisteet

Seuraavia muuttujia arvioidaan tutkimuksessa:

• Ensisijainen loppupiste:

  o VAS-pistemäärät tunneilla 0 ja 2

• Toissijaiset loppupisteet:

  • PONV-arvosanat tunneilla 0 ja 2
  • VAS- ja PONV-arvosanat tunneilla 6 ja 12
  • Varhainen mobilisaatiotila tunnilla 2
  • Kokonaisanalgeettinen tarve ensimmäisen 24 tunnin aikana (petidiinin + tramadolin kulutus)
  • Pelastusantiemeeettinen tarve

Tilastollinen analyysi Tilastolliset analyysit suoritetaan käyttäen SPSS for Windows -versiota 26.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA). Jatkuvien muuttujien jakauman normaalisuus arvioidaan käyttäen Kolmogorov-Smirnov- ja Shapiro-Wilk-testejä. Jatkuvat muuttujat ilmaistaan keskiarvona ± keskihajontana (SD) normaalijakautuneille tiedoille ja mediaanina (kvartiilivälinä [IQR]) ei-normaalijakautuneille tiedoille.

Jatkuvien muuttujien vertailuun kahden ryhmän välillä käytetään riippumattomien otosten t-testiä normaalijakautuneille tiedoille ja Mann-Whitney U -testiä ei-normaalijakautuneille tiedoille. Kategoriset muuttujat esitetään lukumäärinä ja prosentteina, ja ryhmien väliset vertailut suoritetaan käyttäen khiin neliö -testiä tai Fisherin tarkkaa testiä tarvittaessa. Kaksisuuntaista p-arvoa <0,05 pidetään tilastollisesti merkitsevänä.

Otoskookkalytto Tehoanalyysi suoritettiin määrittämään tutkimukseen tarvittava potilasmäärä. Artikkelin "Paragastric Autonomic Neural Blockade to Prevent Early Visceral Pain and Associated Symptoms After Laparoscopic Sleeve Gastrectomy: a Randomized Clinical Trial" [Daes et al., 2022] raportoitujen tietojen perusteella efektiivisyys (Cohenin d) laskettiin 0,744:ksi. Saavuttaakseen 95 % luottamustason (α = 0,05) ja 95 % tehon (β = 0,05) vähimmäisotoskooksi määritettiin 106 potilasta (53 per ryhmä). Mahdollisia keskeytyksiä huomioon ottaen mukaan otettiin yhteensä 180 potilasta. Tehoanalyysi suoritettiin käyttäen G*Power-versiota 3.1 (Heinrich-Heine-University Düsseldorf, Saksa).