Blocco Paragastrico per il Dolore e la Nausea e Vomito Postoperatori nella Gastrectomia a Manicotto (BLOCK-SG)

Introduzione La gastrectomia verticale laparoscopica (LSG) è uno dei metodi più frequentemente preferiti per il trattamento chirurgico dell'obesità. Tuttavia, il dolore viscerale postoperatorio e le sue manifestazioni autonomiche associate, in particolare la nausea e il vomito postoperatori (PONV), compromettono significativamente il recupero del paziente, ritardano la mobilizzazione e prolungano la durata dell'ospedalizzazione. I protocolli di analgesia multimodale contemporanei affrontano efficacemente le componenti somatiche del dolore, ma dimostrano un'efficacia limitata nella gestione delle vie del dolore viscerale, che predominano dopo la LSG. Ciò comporta un aumento dell'uso di oppioidi e delle relative complicanze. Il blocco paragastrico (PGBLOCK) rappresenta una tecnica emergente specificamente progettata per colpire le vie neurali autonomiche responsabili della trasmissione del dolore viscerale. Questa tecnica prevede l'infiltrazione precisa di anestetici locali nei plessi nervosi autonomici che circondano lo stomaco, compresi i rami dei gangli celiaci e le vie vagali.

Questo studio è stato progettato per valutare gli effetti dell'applicazione intraoperatoria del blocco paragastrico sul dolore viscerale postoperatorio precoce, sulla PONV e sui requisiti analgesici nei pazienti sottoposti a LSG.

Materiali e Metodi Disegno dello studio Questo studio sarà progettato come uno studio clinico monocentrico, prospettico, randomizzato, controllato, in doppio cieco. Questo studio rispetterà sia gli standard etici del comitato di ricerca istituzionale e/o nazionale, sia i principi delineati nella Dichiarazione di Helsinki del 1964 e le sue successive modifiche. Il protocollo dello studio sarà esaminato e approvato dal Comitato Etico della Facoltà di Medicina dell'Università di Marmara. Dopo l'approvazione del comitato etico, lo studio sarà registrato su ClinicalTrials.gov.

Un totale di 180 pazienti sarà randomizzato in due gruppi: il gruppo di intervento sottoposto a LSG con blocco paragastrico intraoperatorio utilizzando 20 mL di bupivacaina allo 0,5% (n=90), e il gruppo placebo sottoposto a LSG con blocco paragastrico fittizio utilizzando 20 mL di soluzione fisiologica isotonica (n=90). In entrambi i gruppi, l'iniezione sarà eseguita in sei siti anatomici predeterminati sotto visualizzazione laparoscopica diretta, dopo il completamento della resezione gastrica. Per preservare l'osservazione in cieco, la tecnica procedurale, inclusi i siti di iniezione, il tipo di ago e il volume, sarà identica in entrambi i gruppi. Né il team chirurgico né i pazienti saranno a conoscenza dell'assegnazione del gruppo. Lo studio includerà un diagramma di flusso CONSORT che illustra la progressione dei partecipanti attraverso tutte le fasi della sperimentazione.

Criteri di inclusione

• Pazienti di età compresa tra 18 e 65 anni.
• Candidati programmati per LSG elettiva.
• Classificazione dello stato fisico della Società Americana degli Anestesisti (ASA) I-III.
• Capacità di fornire consenso informato scritto e disponibilità a rispettare le procedure dello studio.

Criteri di esclusione

• Storia di precedente chirurgia addominale superiore.
• Disturbi psichiatrici o neurologici noti che potrebbero interferire con la valutazione del dolore o le cure postoperatorie.
• Storia di dipendenza da oppioidi o uso cronico di oppioidi.
• Allergia o ipersensibilità agli anestetici locali o a qualsiasi dei farmaci utilizzati nel protocollo dello studio (ad esempio, paracetamolo, dexketoprofene, ondansetron, tramadolo, metoclopramide).
• Grave disfunzione epatica, renale o cardiaca (ad esempio, cirrosi, malattia renale allo stadio terminale, insufficienza cardiaca).
• Gravidanza o allattamento.
• Chirurgia concomitante (ad esempio, colecistectomia, riparazione di ernia iatale o riparazione della parete addominale).
• Disturbi emorragici o coagulopatia noti (ad esempio, INR >1,5, conta piastrinica <50.000/mm³ o terapia anticoagulante in corso).

Randomizzazione e Cieco Dopo aver ottenuto il consenso informato, i pazienti idonei saranno randomizzati in un rapporto 1:1 nel gruppo blocco o nel gruppo di controllo utilizzando una sequenza di randomizzazione generata al computer. L'allocazione sarà implementata utilizzando buste opache sigillate numerate sequenzialmente preparate da un ricercatore indipendente non coinvolto nello studio. Per garantire la segretezza dell'allocazione, la busta sarà aperta solo dopo l'induzione dell'anestesia.

Questo studio è in doppio cieco: sia i pazienti che tutto il personale clinico coinvolto nelle cure intraoperatorie, nel follow-up postoperatorio, nella raccolta dei dati e nelle valutazioni degli esiti rimarranno all'oscuro delle assegnazioni dei gruppi per tutta la durata dello studio per minimizzare i bias di performance e di rilevazione.

Protocollo di Anestesia L'anestesia generale sarà indotta per via endovenosa senza premedicazione dopo aver stabilito il monitoraggio standard. L'anestesia sarà indotta con propofol endovenoso (2,5-3,5 mg/kg), fentanil (1 µg/kg) e bromuro di rocuronio (0,6 mg/kg). Il mantenimento dell'anestesia sarà fornito con sevoflurano al 2% e ossigeno al 100%, con infusione di remifentanil a una dose di 0,1-0,4 µg/kg/min durante il periodo intraoperatorio.

Tutti i pazienti riceveranno paracetamolo endovenoso (1.000 mg) e dexketoprofene trometamolo (50 mg) intraoperatoriamente. Questi agenti saranno continuati per via endovenosa nel periodo postoperatorio come parte del protocollo di analgesia di routine a intervalli rispettivamente di 6 ore e 8 ore.

All'arrivo nell'unità di recupero (designata come ora 0), tutti i pazienti riceveranno petidina endovenosa (100 mg). Nei casi in cui il punteggio della Scala Analogica Visiva (VAS) sia ≥4, il tramadolo endovenoso (100 mg) sarà somministrato come analgesia di salvataggio quando necessario.

Per la profilassi della PONV, sarà somministrato ondansetron endovenoso (8 mg) intraoperatoriamente. I pazienti che sviluppano nausea e/o vomito nel periodo postoperatorio riceveranno metoclopramide endovenosa (10 mg) come antiemetico di salvataggio.

Tecnica Chirurgica Tutte le procedure di gastrectomia verticale laparoscopica (LSG) saranno eseguite sotto anestesia generale da due chirurghi bariatrici esperti (Dr. H.E. e Dr. A.Ş.) utilizzando una tecnica standardizzata a cinque porte. Dopo aver stabilito il pneumoperitoneo a 12-14 mmHg mediante inserimento diretto del trocar della telecamera, la grande curvatura dello stomaco sarà mobilizzata, iniziando 4-6 cm prossimalmente al piloro e continuando fino all'angolo di His. La dissezione degli attacchi gastrocolici, gastrosplenici e posteriori sarà eseguita utilizzando un dispositivo di sigillatura vascolare LigaSure™ (Medtronic, USA). La resezione gastrica sarà eseguita utilizzando applicazioni sequenziali di una pinzatrice lineare, calibrata da un bougie 36 French posizionato lungo la piccola curvatura. La sovracucitura della linea di sutura con suture PDS 3-0 e l'omentopessi saranno eseguite in tutti i pazienti. In entrambi i gruppi, l'iniezione dello studio (blocco o placebo) sarà somministrata prima della sovracucitura e dell'omentopessi, in conformità con l'assegnazione del gruppo.

Procedura di Blocco Paragastrico Dopo il completamento della resezione gastrica, il blocco autonomico paragastrico sarà eseguito iniettando un totale di 20 mL di bupivacaina allo 0,5% in sei punti separati: lungo la piccola curvatura intorno all'arteria gastrica sinistra utilizzando un ago 25G guidato dalla visualizzazione laparoscopica. Nel gruppo di controllo, una procedura identica sarà eseguita utilizzando 20 mL di soluzione fisiologica isotonica (SF) per mantenere il cieco. Sia il team chirurgico che i pazienti rimarranno all'oscuro della soluzione somministrata.

Cure Postoperatorie e Follow-up Tutti i pazienti saranno trasferiti nell'unità di cure postoperatorie dopo il completamento dell'intervento.

L'analgesia postoperatoria di routine includerà paracetamolo endovenoso (1 g ogni 6 ore) e dexketoprofene trometamolo (50 mg ogni 8 ore). L'analgesia di salvataggio con tramadolo endovenoso (100 mg) sarà somministrata se il punteggio VAS è ≥4.

Per la profilassi antiemetica, ondansetron endovenoso (8 mg) sarà somministrato di routine intraoperatoriamente. In caso di nausea e/o vomito postoperatori, metoclopramide endovenosa (10 mg) sarà somministrata come antiemetico di salvataggio.

Le valutazioni postoperatorie saranno eseguite a 0, 2, 6 e 12 ore dopo l'intervento, inclusa la valutazione dei punteggi VAS, della scala di classificazione della PONV e dello stato di mobilizzazione. I punteggi VAS saranno misurati su una scala a 10 punti che va da 0 (nessun dolore) a 10 (dolore peggiore immaginabile). La gravità della PONV sarà valutata utilizzando una scala di classificazione standardizzata come segue:

• Grado 0: Nessuna nausea o vomito.
• Grado 1: Nausea senza vomito.
• Grado 2: Nausea accompagnata da vomito meno di tre volte al giorno (<3 volte/giorno).
• Grado 3: Vomito tre o più volte al giorno (≥3 volte/giorno). Tutti i pazienti saranno seguiti fino a 24 ore postoperatorie per la valutazione degli esiti e la registrazione dei requisiti analgesici/antiemetici.

Endpoint

Le seguenti variabili saranno valutate nello studio:

• Endpoint primario:

  o Punteggi VAS alle ore 0 e 2

• Endpoint secondari:

  • Gradi PONV alle ore 0 e 2
  • Gradi VAS e PONV alle ore 6 e 12
  • Stato di mobilizzazione precoce all'ora 2
  • Requisito analgesico totale nelle prime 24 ore (consumo di petidina + tramadolo)
  • Requisito antiemetico di salvataggio

Analisi Statistica Le analisi statistiche saranno eseguite utilizzando SPSS per Windows versione 26.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA). La normalità della distribuzione delle variabili continue sarà valutata utilizzando i test di Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wilk. Le variabili continue saranno espresse come media ± deviazione standard (SD) per i dati distribuiti normalmente e come mediana (intervallo interquartile [IQR]) per i dati non distribuiti normalmente.

Per il confronto delle variabili continue tra i due gruppi, il test t per campioni indipendenti sarà utilizzato per i dati distribuiti normalmente, e il test U di Mann-Whitney sarà utilizzato per i dati non distribuiti normalmente. Le variabili categoriche saranno presentate come numeri e percentuali, e i confronti tra i gruppi saranno eseguiti utilizzando il test del chi-quadro o il test esatto di Fisher dove appropriato. Un valore p a due code <0,05 sarà considerato statisticamente significativo.

Calcolo della Dimensione del Campione È stata eseguita un'analisi di potenza per determinare il numero di pazienti richiesti per lo studio. Sulla base dei dati riportati nell'articolo intitolato "Blocco Autonomico Neurale Paragastrico per Prevenire il Dolore Viscerale Precoce e i Sintomi Associati Dopo Gastrectomia Verticale Laparoscopica: uno Studio Clinico Randomizzato" [Daes et al., 2022], la dimensione dell'effetto (d di Cohen) è stata calcolata come 0,744. Per ottenere un livello di confidenza del 95% (α = 0,05) e una potenza del 95% (β = 0,05), la dimensione minima del campione richiesta è stata determinata in 106 pazienti (53 per gruppo). Considerando potenziali abbandoni, sono stati inclusi un totale di 180 pazienti. L'analisi di potenza è stata eseguita utilizzando G*Power versione 3.1 (Università Heinrich-Heine di Düsseldorf, Germania).